Anda di halaman 1dari 2

PANGKALAN TNI AU ROESMIN NURJADIN

KLINIK PRATAMA LANUD ROESMIN NURJADIN

FORMULIR MONITORING
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
KLINIK PRATAMA LANUD ROESMIN NURJADIN

Tanggal : Observer :
Ruangan : Petugas :

Tindakan Kebersihan Tangan


NO Indikasi
HR HW Missed
1. Sebelum kontak dengan pengguna
layanan/specimen
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pengguna layanan
4. Setelah kontak dengan pengguna layanan
5. Setelah kontak dengan lingkungan

Keterangan : Beri tanda (v) bila melakukan, jika tidak beri tanda (-)
HR = Hand Rub (waktunya 20-30 detik)
HW = hand Wash (waktunya 40-60 detik)
Missed = Tidak dilakukan

Tim PMKP Klinik Pratama Lanud Roesmin Nurjadin


PANGKALAN TNI AU ROESMIN NURJADIN
KLINIK PRATAMA LANUD ROESMIN NURJADIN

FORMULIR MONITORING
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
KLINIK PRATAMA LANUD ROESMIN NURJADIN

Tanggal : Observer :
Ruangan : Petugas :

Tindakan Kebersihan Tangan


NO Indikasi
HR HW Missed
1. Sebelum kontak dengan pengguna
layanan/specimen
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pengguna layanan
4. Setelah kontak dengan pengguna layanan
5. Setelah kontak dengan lingkungan

Keterangan : Beri tanda (v) bila melakukan, jika tidak beri tanda (-)
HR = Hand Rub (waktunya 20-30 detik)
HW = hand Wash (waktunya 40-60 detik)
Missed = Tidak dilakukan

Tim PMKP Klinik Pratama Lanud Roesmin Nurjadin

Anda mungkin juga menyukai