KLINIK SATRIA NAMIRA HUSADA 49

Jl Raya Buduran No 337 Sidoarjo

email : klinikbpjs49@gmail.com

BUKTI MONITORING, EVALUASI, ANALISIS, DAN TINDAKLANJUT

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

HASIL
N UNIT STANDA
INDIKATOR MONITORIN ANALISIS TINDAK LANJUT EVALUASI
O PELAYANAN R
G
1 Pendaftaran Jam buka pelayanan 100% 100% Petugas pendaftaran Pertahankan jam buka
24 jam Setiap hari kerja datang sebelum jam pelayanan tepat waktu
Kecuali hari libur Nasional buka.
Waktu tanggap pelayanan 100% 71,66% Waktu tanggap pelayanan  Kedisiplinan 
petugas ≤ 10 menit bisa dilakukan ≤ 10 penyimpanan rekam
terlayani, setelah pasien menit jika pasien yang medis pada tempatnya
datang berkunjung tidak banyak.  Pembakuan sistem
Waktu yang lama pada penyimpanan rekam
saat proses pendaftaran medis
dikarenakan beberapa hal  Mengoptimalkan petugas
diantaranya : pendaftaran yang ada
 Rekam medis pasien  Penambahan petugas di
lama yang tidak selalu unit pendaftaran
ada di rak arsip rekam
medis
 Rekam medis pasien
yang lama sulit
ditemukan, kadang
tidak ditemukan
 Sistem penyimpanan
rekam medis belum
baku
 Kurangnya tenaga di
unit pendaftaran

Kepuasan pelanggan ≥ 80%

2 Gawat Darurat Pemberi pelayanan 100% 0%  4 dari 12 orang  Pengajuan pelatihan 
kegawatdaruratan yang pemberi bagi petugas
bersertifikat pelayanan pemberi pelayanan
(ATLS/BTLS/ACLS/PPG kegawatdaruratan kegawatdaruratan
D/GELS) yang masih mempunyai
berlaku sertifikat yang
sudah kadaluarsa.
 Tidak ada petugas
yang memiliki
sertifikat yang
masih berlaku.
Ketersediaan tim TERSEDI BELUM  Belum Dibentuk Tim
Penanggulangan bencana A TERSEDIA dibentuk tim Penanggulangan Bencana.
penanggulanga
n bencana
secara khusus.
 Baru ada tim
P3K setiap ada
kegiatan
tertentu.
Jam buka pelayanan 24 100% 100% Pelayanan IGD sudah 24 Pertahankan jam buka
jam jam pelayanan 24 jam
 Waktu tanggap pelayanan
≤ 5 menit terlayani, setelah
pasien datang
Kepuasan pelanggan
3 Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai
(Poli Umum) standar Permenkes No
75/2014
100% 100% Pasien yang berkunjung Pertahankan waktu tanggap
tidak banyak sehingga pelayanan ≤ menit
waktu tanggap pelayanan
bisa dilakukan ≤ menit.
Waktu tanggap pelayanan
bisa lebih lama jika :
 pasien yang
berkunjung ke IGD
banyak
 Petugas sedang
menangani pasien
gawat darurat atau
melakukan tindakan
yang memakan waktu
≥80% %
100% Sesuai Jumlah dokter Penambahan tenaga dokter
Puskesmas Ranap sesuai umum
Permenkes No 75/2014
adalah 2 orang, namun
perlu penambahan karena
unit pelayanan dan
jumlah pasien banyak
Jam buka pelayanan 100% 83,33%  Petugas terlambat Sosialisasi tata peraturan
datang kepegawaian

Waktu tunggu di rawat 100% 100% Waktu tunggu di rawat Pertahankan waktu tunggu
jalan ≤ 60 menit jalan sudah sesuai di rawat jalan sesuai
indikator indikator
Pemberi pelayanan ≥ 80% 6,66% Jumlah dokter umum 2 - Penambahan tenaga -
dokter orang tidak cukup untuk dokter umum supaya
melayani/memeriksa disetiap unit dilayani
semua pasien yang oleh dokter
datang berkunjung ke - Pelimpahan
Puskesmas. Dokter wewenang yang
kadang hanya melayani jelas kepada petugas
pasien sebagai konsultan lain
saja.
Pembagian tugas dokter:
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan rawat
jalan, KIA,
Poned, MTBS,
USG, dan
kegiatan luar
gedung
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan UGD
dan rawat inap
 Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai 100% Sesuai Jumlah dokter Penambahan tenaga dokter
(MTBS) standar Permenkes No Puskesmas Ranap sesuai umum
75/2014 Permenkes No 75/2014
adalah 2 orang, namun
perlu penambahan karena
unit pelayanan dan dan
jumlah pasien banyak
Jam buka pelayanan 100% 100% Jam buka pelayanan Pertahankan jam buka
sudah sesuai pelayanan yang sudah
sesuai
Waktu tunggu di rawat 100% 100% Waktu tunggu sudah Pertahankan waktu tunggu
jalan ≤ 60 menit sesuai yang sudah sesuai
Pemberi pelayanan ≥ 80% 3,33% Jumlah dokter umum 2 - Penambahan tenaga -
dokter orang tidak cukup untuk dokter umum supaya
melayani/memeriksa disetiap unit dilayani
semua pasien yang oleh dokter
datang berkunjung ke - Pendelegasian
Puskesmas. Dokter wewenang yang
kadang hanya melayani jelas kepada petugas
pasien sebagai konsultan lain
saja.
Pembagian tugas dokter:
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan rawat
jalan, KIA,
Poned, MTBS,
USG, dan
kegiatan luar
gedung
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan UGD
dan rawat inap
 Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai 100% 33,33% Tidak tersedia dokter gigi Permintaan dokter gigi tetap
(Poli Gigi) standar Permenkes No tetap, hanya ada dokter
75/2014 gigi yang ditugaskan
setiap hari Selasa dan
Kamis dari puskesmas
lain sehingga pelayanan
gigi hanya bisa
dilaksanakan pada hari
tersebut
Jam buka pelayanan 100% 50%  Petugas terlambat Sosialisasi tata peraturan
datang kepegawaian

Waktu tunggu di rawat 100% 93,54% Waktu tunggu bisa lebih  Pelayanan gigi setiap 
jalan ≤ 60 menit dari 60 menit karena hari kerja sehingga
pelayanan gigi hanya 2x tidak terjadi
dalam seminggu penumpukan pasien
sehingga pasien pada hari-hari
menumpuk pada hari- tertentu
hari tersebut.  Permintaan dokter
gigi tetap
 Pemberi pelayanan ≥ 80% 33,33% Selain hari Selasa dan  Pertahankan 
dokter Kamis tidak ada pelayanan oleh
pelayanan gigi sehingga dokter gigi pada hari
tidak ada pasien gigi Selasa dan Kamis.
yang dilayani oleh selain  Lengkapi pelayanan
dokter gigi oleh dokter gigi
setiap hari kerja
 Permintaan dokter
gigi tetap
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai 100% 100% Jumlah dokter Penambahan tenaga dokter
(Poli KIA&KB) standar Permenkes No Puskesmas Ranap sesuai umum
75/2014 Permenkes No 75/2014
adalah 2 orang, namun
perlu penambahan karena
unit pelayanan dan dan
jumlah pasien banyak
Jam buka pelayanan 100% 100% Jam buka pelayanan Pertahankan jam buka
sudah sesuai pelayanan yang sudah
sesuai
Waktu tunggu di rawat 100% 100% Waktu tunggu sudah Pertahankan waktu tunggu
jalan ≤ 60 menit sesuai yang sudah sesuai
 Pemberi pelayanan
dokter dan
Kepuasan pelanggan
Kejadian kematian ibu
Prosentase tindakan KB
MKJP yang dilakukan oleh
dokter atau bidan terlatih
4 Rawat Inap Tempat tidur dengan
pengaman
≥ 80% 100%  Pasien yang Tingkatkan komunikasi
berkunjung antara bidan di unit
bidan kebanyakan untuk pelayanan dengan dokter
pemeriksaan ANC jika ditemukan masalah
sehingga hanya yang diluar kompetensi
diperiksa oleh bidan. kebidanan.
 Tidak ada dokter yang
standby di unit
pelayanan ANC
dikarenakan
jumlahnya terbatas
sehingga lebih
diprioritaskan untuk
pelayanan di unit yang
lebih banyak
kunjungannya.
≥ 80% %
0% 0% Tidak ada kematian ibu Pertahankan supaya jangan
sampai ada kematian ibu
100% 100% Tindakan KB MKJP Tingkatkan kemampuan
sudah dilakukan oleh bidan dan pertahankan
bidan terlatih tindakan KB MKJP oleh
bidan terlatih
100% 100% Tempat tidur sudah Pelihara dengan baik agar
dengan pengaman tidak cepat rusak
Kamar mandi dengan
pengaman pegangan
tangan
Dokter penanggungjawab
pasien rawat inap
Jam visite dokter 08.00 s/d
12.00 Setiap hari kerja
Pemberi pelayanan
dokter dan
perawat
Kejadian pulang atas
permintaan sendiri
Pasien dirawat lebih dari 5
hari
100% 0% Terbatasnya anggaran Masukkan pemasangan
untuk melakukan pegangan / pengaman di
pemasangan alat kamar mandi di dalam RUK
pengaman / pegangan tahun 2018
tangan di kamar mandi.
100% 100% Terdapat dokter
penanggungjawab rawat
inap
100% 100% Visite sudah sesuai Pertahankan visite dokter
jadwal sesuai jadwal
100% 100% Untuk kasus sederhana Tingkatkan konsultasi
bisa ditangani oleh perawat dengan dokter
perawat, sedangkan terutama untuk kasus
untuk kasus lebih kompleks
kompleks dikonsulkan ke
dokter
≤ 5% 0% Pasien dan keluarga Tingkatkan edukasi dan
sudah cukup mengerti informasi tentang program
kondisi yang pengobatan kepada pasien.
diperbolehkan pulang
≤ 5% 0% Jika 2-3 hari tidak ada Tingkatkan edukasi dan
perbaikan biasanya informasi tentang perawatan
pasien dirujuk ke rumah pasien di puskesmas
sakit
 Kejadian infeksi
nosokomial
Kepuasan pelanggan
5 PONED Ketersediaan tenaga dokter
dan bidan untuk
pertolongan persalinan
normal
Ketersediaan tim PONED
Jam visite dokter : 08.00
s/d 12.00 Setiap hari kerja
Pemberi pelayanan
Kejadian infeksi
nosokomial
Kepuasan Pelanggan
≤ 1,5% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
identifikasi kejadian pelaporan kejadian infeksi
infeksi nosokomial nosokomial.
≥ 80% %
TERSEDI TERSEDIA Dokter masih bergabung  Rencanakan dokter 
A dengan unit rawat jalan terpisah dengan
dokter unit rawat
jalan
 Permintaan dokter
khusus PONED
TERSEDI TERSEDIA
A
100% 100% Jam visite dokter sudah Pertahankan jam visite
sesuai dokter yang sudah sesuai
100 % 100%  Untuk partus Tingkatkan komunikasi
normal dilakukan bidan dengan dokter
oleh bidan terutama jika ditemukan
 Untuk partus masalah/ kasus diluar
dengan penyulit kompetensi kebidanan
dilakukan dengan
konsultasi dokter
≤ 1,5% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
identifikasi kejadian pelaporan kejadian infeksi
infeksi nosokomial nosokomial.
≥ 80% %
6 Farmasi Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 20 100% 100% Sesuai Pertahankan waktu tunggu
100%
menit 100% Sesuai pelayanan obat sesuai
b. Racikan non OAT ≤
100% standar
25 menit
100% Sesuai
c. Racikan OAT ≤ 30
menit

Pemberian obat antibiotika ≤ 20 % 44,3%  Pemberian  Tingkatkan pemberi 

antibiotik oral pelayanan oleh
masih tinggi bisa dokter
disebabkan  Penambahan tenaga
karena rendahnya dokter umum
pemberi  Tingkatkan
pelayanan oleh komunikasi dokter
dokter dan paramedis dalam
 Pemberi kolaborasi terapi
pelayanan
sebagian besar
masih dilakukan
oleh paramedis
(bidan dan
perawat)
 Kejadian kesalahan 0% 0,16% Terjadi kesalahan nama Cek ulang nama pasien
pemberian obat pasien pada resep dibagian farmasi dilanjutkan
dengan croschek ke unit
pelayanan yang memeriksa
pasien
Penulisan resep sesuai 100% 100% Sesuai Pertahankan penulisan resep
formularium yang sudah sesuai dengan
formularium
Kepuasan pelanggan ≥80% %

7 Gizi Ketepatan waktu ≥ 90% 0% Pemberian makan pada Lakukan pemberian makan
pemberian makanan pasien rawat inap belum pada pasien rawat inap
kepada pasien rawat inap dilakukan
kesalahan pemberian diet 0% 0% Belum bisa dianalisis
pasien
Sisa makanan yang tidak ≤ 20 % 0% Belum bisa dianalisis
dimakan oleh pasien
Kepuasan pelanggan ≥80% 0% Belum bisa dinilai
8 Rekam Medis Kelengkapan pengisian 100% 80%  Kunjungan pasien  Sosialisasi tentang 
rekam medis 24 jam yang banyak kelengkapan isi
setelah selesai pelayanan menyebabkan petugas rekam medis
kurang punya waktu  Penambahan petugas
untuk melengkapi pelayanan
rekam medis.
 Identitas pada lembar
status belum diisi
 lengkap oleh petugas
pelayanan
 Kedisiplinan petugas
dalam pengisian rekam
medis yang masih
kurang.
 Terbatasnya petugas
pelayanan
Kelengkapan informed 100% 76,60 % Kedisiplinan petugas Sosialisasi penerapan
consent setelah dalam pengisian pelaksanan informed
mendapatkan informasi informed consent consent
yang jelas
Waktu penyediaan ≤ 10 menit 95 %  Rekam medis tidak  Sosialisai kedisiplinan 
dokumen rekam medis ada di rak arsip pengisian dan
 Rekam medis ditiap penyimpanan rekam
poli ada yang tidak medis
langsung diisi ke buku  Petugas rekam medis
register sehingga harus lebih tegas kepada
menyulitkan petugas petugas di unit pelayanan
pendaftaran untuk dalam hal waktu
memasukkan data pengembalian rekam
pasien jaminan secara medis
online sehingga status  Petugas di unit pelayanan
menumpuk diruang harus disiplin mengisi ke
pendaftaran dan juga buku register dan segera
menyulitkan petugas mengembalikan rekam
mencari status bila medis setelah selesai
pasien kontrol kembali pelayanan hari itu
9 Laboratorium Waktu tunggu hasil 100% 92,85%  Pemeriksaan LED
pelayanan laboratorium ≤ memerlukan waktu 1
60 menit jam dalam proses
pemeriksaannya
 Pemeriksaan Darah
rutin memerlukan
waktu > 1 jam jika
pasien banyak.
Kesalahan pemberian hasil 0% 0% Tidak terjadi kesalahan Pertahankan supaya jangan
pemeriksaan laboratorium pemberian hasil sampai terjadi kesalahan
pemeriksaan
laboratorium
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
10 Pencegahan dan Tersedia APD di unit ≥ 60% 66,66%  APD di unit Pengajuan APD komplit
Pengendalian pelayanan klinis pelayanan hanya
Infeksi hand scone dan
masker
 APD PONED
belum komplit
Penggunaan APD saat 100% 66,66%  Kedisiplinan  Penerapan 
melaksanakan tugas petugas masih kedisilinan
kurang penggunaan APD
 APD belum pada petugas
komplit  Pengajuan APD
komplit
 Kegiatan pencatatan dan ≥ 75% 0% Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
pelaporan infeksi identifikasi kejadian pelaporan kejadian infeksi
nosokomial infeksi nosokomial nosokomial.
11 Pengelolaan Adanya penanggungjawab ADA ADA
Limbah pengelola limbah
puskesmas
Ketersediaan fasilitas dan SESUAI BELUM Tidak ada IPAL, Saluran Pengajuan Pembuatan IPAL
peralatan pengelolaan SESUAI pembuangan limbah cair Kepada Dinkes Kabupaten
limbah padat dan cair di tiap ruangan belum Purwakarta
Sesuai peraturan semuanya sesuai
perundangan
12 Pelayanan Ketersediaan pelayanan TERSEDI TERSEDIA Pelayanan laundry belum Pengajuan tenaga khusus
Laundry laundry A maksimal (tenaga masih laundry, tempat khusus
bergabung dengan tenaga laundry dan alat jemuran
kebersihan, laundry
masih dibawa pulang
karena tempat belum
memadai, alat dan tempat
pengering belum
memadai)
Ketersediaan fasilitas dan 100 % 50 % Belum ada tenaga khusus Pengajuan tenaga khusus
peralatan laundry laundry, tempat khusus laundry, tempat khusus
laundry dan alat jemuran laundry dan alat jemuran
 Ketepatan waktu 100 % % Belum dilakukan Lakukan penilaian ketepatan
penyediaan linen untuk penilaian penyediaan linen untuk
ruang rawat inap dan ruang rawat inap
ruang pelayanan
Ketersediaan linen 2 - 3 set x 24 pcs (100%)  sprei pasien rawat  Pengawasan 
jumlah inap sebagian penggunaan linen
tempat hilang ( setiap pasien akan
tidur  Sarung bantal pulang dicek
banyak kelengkapan linen)
 linen belum  Pengajuan
lengkap (belum pengadaan
ada perlak, kelengkapan linen
stiklaken, yang masih kurang
selimut) (sprei, perlak,
stiklaken, selimut)
13 Pelayanan Ketersediaan pelayanan 100% 100% Ambulans tersedia 24 Pertahankan ketersediaan
Ambulance ambulans 24 jam jam ambulans 24 jam
Waktu tanggap pelayanan 100% 90% Keterlambatan pelayanan Sosialisasi program
ambulans kepada terjadi ketika ambulans pelayanan ambulance
masyarakat yang sedang merujuk pasien kepada masyarakat dan
membutuhkan ≤ 30 menit ke Rumah Sakit, ada lagi lintas sektoral.
masyarakat yang
membutuhkan ambulans
 Kejadian kecelakaan 0% 0% Tidak ada kejadian Pertahankan proses rujukan
ambulans yang kecelakaan ambulans yang aman
menyebabkan kecacatan
atau kematian
Kepuasan Pelanggan ≥ 80% %
14 Pengukuran Kesalahan identifikasi 0%
keselamatan Pasien
Peningkatan komunikasi 100% - Belum dilakukan Lakukan penilaian
pasien
yang efektif penilaian komunikasi
Kejadian kesalahan 0% 0%
pemberian obat
Kesalahan prosedur medis 0% 0%
dan keperawatan
Kejadian infeksi 0% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
nosokomial identifikasi kejadian pelaporan kejadian infeksi
infeksi nosokomial nosokomial.
Kejadian pasien jatuh 0% 0%

Wanayasa, ...................................... 2017

Mengetahui,
Ketua Tim Peningkatan
Kepala KLINIK SATRIA NAMIRA
Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
HUSADA 49

Mansur, H.,SKM Dian Herdiyana, dr

NIP. 19680101 198803 1 006 NRTHL. 004-17012011.01