LAPORAN PENDAHULUAN

1. KASUS (MASALAH UTAMA)

Halusinasi

2. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Definisi
Halusinasi adalah persepsi terhadap stimulus external tanpa adanya
rangsangan dari luar. (W. Kusuma, 1997 : 48)
Halusinasi pendengaran (auditif, akustik) adalah halusinasi yang
mengancam dan memberi perintah yang membicarakan atau menertawakan
tanpa bentuk verbal atau tidak realistik. (Rusdi Muslim, 2000 : 84)
Halusinasi pendengaran dapat berupa suara manusia, hewan, mesin,
barang kejadian alamiah dan musik. (Maramis, 1994 : 119).

B.Etiologi
Halusinasi biasanya di sebabkan oleh gangguan mental organik,
penggunaan zat halusinogenik, ketidak sambungan endokrin, gangguan
efektif, depresi sindrom, putus zat dan keracunan obat.
Ada 2 teori menurut Stuart dan Sundeen tentang halusinasi
1. Teori biokimia
Halusinasi terjadi karena respon metabolisme terhadap stress yang dapat
mengakibatkan lepasnya zat-zat “halusinogenik neurokimia”.
2. Teori psikoanalisa
Halusinasi merupakan mekanisme pertahanan ego untuk melawan
rangsangan dari luar yang mengancam dan muncul dalam alam sadar

C.Tanda dan Gejala

Data Obyektif
Apatis, ekspresi wajah sedih, efek tumpul.
Menghindar dari orang lain (menyendiri) Kx tampak memisah diri dari orang
lain, misal pada saat makan, ngobrol dan lain-lain.
Komunikasi kurang / tidak ada, tidak tampak bercakap-cakap dengan
perawat.
Tidak ada kontak mata, Kx lebih sering menunduk, berdiam diri dikamar /
tampak terpisah, Kx kurang mobilitasnya.
 Menolak berhubungan dengan orang lain, Kx memutuskan percakapan /
pergi jika diajak bercakap-cakap.
Tidak melakukan kegiatan sehari-hari artinya perawatan diri dan kegiatan
rumah tangga sehari-hari tidak dilakukan.
Data Subyektif
Data subyektif sukar didapat jika Kx sulit diajak berkomunikasi. Beberapa
data subyektif adalah menjawab dengan singkat, dengan kata-kata : Tidak,
Ya, Tidak tahu.

D.Faktor Predisposisi
Teori Biologi
Indikasi pada faktor genetik
- Kecacatan sejak lahir
- Peningkatan dari definisi neurotsansmitter yang menghasilkan gejala
peningkatan aktivitas yang berlebihan dan pencegahan asosiasi.
Teori Sikososial
Teori sistem keluarga (Bowen, 1978) perkembangan disfungsi keluarga
saling mempengaruhi.
Teori Interpersonal (Sullivan, 1953)
Hubungan yang menghasilkan tingkat ansietas tinggi maka konsep diri
seseorang akan ambivalen.
Teori adalah hasil dari suatu ego yang lemah dipertahankan terhadap
ansietas maka terjadi suatu yang maladaptif.

E. Proses Terjadinya Halusinasi

a. Fase Pertama
Kx mengalami stress, perasaan perpisahan, kesepian yang memuncak dan
tidak dapat diselesaikan, Kx mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang
menyenangkan, cara ini dapat menolong sementara.
b. Fase Kedua
Kecemasan meningkat, menurun dan berfikir sendiri jadi dominan mulai
dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, Kc tidak ingin orang lain tahu.
c. Fase Ketiga
Bisikan suara isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol
Kx, Kx menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
 d. Fase Keempat
Halusinasi berubah menjadi ancaman, memerintah dan memarahi KX, Kx
menjadi takut, tak berdaya, hilang kontrol dan tidak dapat berhubungan
secara nyata dengan orang lain di lingkungan.
Jenis-jenis Halusinasi
a. Halusinasi Dengar
Dengar suatu pembicaraan, mengejek, menertawakan, mengancam tetapi
tidak ada sumber disekitarnya.
b. Halusinasi Penglihatan
Melihat pemandangan orang, binatang dan sesuatu yang tidak ada tetapi
Kx yakin ada.
c. Halusinasi Penciuman
Menyatakan mencium bau bunga, kemenyan yang tidak dirasakan orang
lain dan tidak ada sumber.
d. Halusinasi Pengecap
Merasa mengecap sesuatu dimulut tetapi tidak ada.
e. Halusinasi Raba
Merasa ada binatang merayap pada kulit tetapi tidak ada.

3. A. POHON MASALAH

Resiko tinggi mencederai diri sendiri (akibat) dan orang lain

Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran, penglihatan  CP

Koping individu inefektif  penyebab

B. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji

1. Resiko tinggi menciderai diri sendiri dan orang lain
DS : - Kx marah-marah dan ingin memukul siapa saja yang ada didepannya
- Kx mengatakan tidak puas jika tidak memukul orang apabila
menghadapi masalah
DO : Ekspresi wajah tegang, muka marah, tangan meremas-remas sewaktu
menceritakan apa yang terjadi

2. Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran dan penglihatan

DS : - Kx mendengar suara-suara yang ingin membunuhnya
 - Kx khawatir dengan suara-suara tersebut

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan
perubahan sensori persepsi : halusinasi.
2. Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan
berhubungan dengan koping individu inefektif.

5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan : Resiko tinggi menciderai diri sendiri dan orang lain
berhubungan dengan pendengaran dan penglihatan
Tujuan Umum : Kx tidak menciderai diri sendiri dan orang lain
Tujuan Khusus : a. Kx dapat membina hubungan saling percaya
b. Kx dapat mengenal halusinasinya
c. Kx dapat mengontrol halusinasinya
d. Kx dapat dukungan keluarga dalam mengotrol halusinasinya
e. Kx dapat memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan Keperawatan :
1. TUK I : Kx dapat membina hubungan saling percaya
1.1 Bina hubungan saling percaya
- Salam terapeutik
- Perkenalkan tujuan interaksi
- Bentuk kontrak yang jelas dan tepat waktu
- Dengarkan ungkapan Kx dengan empati
1.2 Ciptakan lingkungan yang hangat dan bersahabat
1.3 Dorong dan beri kesempatan Kx untuk mengungkapkan perasaannya
1.4 Ajar Kx membicarakan hal-hal yang nyata yang ada dilingkungan
2. TUK II : Kx dapat mengenal halusinasinya
2.1 Adakan kontak sering dan singkat
2.2 Observasi perilaku (verbal dan non verbal) yang berhubungan dengan
halusinasi
2.3 Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi Kx dan tidak nyata bagi
perawat
2.4 Identifikasi bersama Kx tentang waktu munculnya halusinasi. Isi
halusinasi dan frekwensi timbulnya halusinasi.
2.5 Dorong Kx untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul
2.6 Diskusikan dengan Kx mengenai perasaannya saat terjadia halusinasi
3. TUK III : Kx dapat mengontrol halusinasinya
3.1 Indentifikasi bersama Kx tindakan yang biasa dilakukan bila suara-suara
tersebut muncul
3.2 Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan Kx yang positif
3.3 Bersama Kx merencanakan kegiatan untuak mencegah terjadinya
halusinasi
3.4 Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan mengendalikan
halusinasinya
3.5 Dorong Kx untuk memilih cara yang akan digunakan dalam menghadapi
halusinasi
3.6 Beri penguatan dan pujian terhadap pilihan terhadap pilihan Kx yang
benar
3.7 Dorong Kx untuk melakukan tindakan sesuai dengan cara yang telah
dipilih dalam menghadapi halusinasi
3.8 Diskusikan dengan Kx hasil upaya yang telah dilakukan
3.9 Beri penguatan atas upaya yang berhasil dan beri jalan keluar atas upaya
yan belum berhasil
4. TUK IV : Kx dapat dukungan keluarga untuk mengendalikan halusinasinya
4.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
4.2 Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang
dilakukan dalam merawat Kx
4.3 Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda dan cara merawat
Kx dirumah
4.4 Anjurkan keluarga mendemonstrasikan cara merawat Kx dirumah
4.5 Beri penguuatan dan pujian terhadap tindakan yang tepat
5. TUK V :Kx dapat menggunakan obat untuk mengendalikan halusinasinya
5.1 Diskusikan dengan Kx dan keluarga tentang obat untuk menggunakan
halusinasi
5.2 Bantu Kx untuk pastikan bahwa Kx minum obat sesuai dengan program
dokter.
5.3 Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping obat
5.4 Diskusikan dengan dokter tentang efek samping obat.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 Proses Keperawatan
 Kondisi Px
DS : Kx mengatakan ada bisikan seorang laki-laki yang memanggil namanya
dan Kx kadang-kadang melihat bayangan seorang yang dianggap Kx
sebagai pacarnya.
DO : - Kx sering berbicara sendiri
- Kx sering bicara ngelantur
- Kx sering senyum sendiri
 Dx Keperawatan
Resiko tinggi menciderai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan
halusinasi dengar dan penglihatan.
 Tujuan Khusus 1
Klien dapat membina hubungan saling percaya
 Tindakan Keperawatan
- Sapa Kx dengan menggunakan salam terapeutik
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Jelaskan tujuan interaksi
- Tanya nama lengkap, jujur dan tepat janji
- Beri pujian saat melakukan tindakan
- Dengarkan Kx dengan empati dan berikan kesempatan bicara
 Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
A.Orientasi
Salam terapeutik : “Slamat pagi mbak” ?
Evaluasi / validasi : Kx menjawab salam dan Kx melihat kearah perawat
Kontrak
Topik : “Pada hari ini saya mau bicara sama mbak, gimana kalau kita
kenalan dulu” ?
Waktu : Kira-kira beberapa menit untuk berbicara, bagaimana kalau sekitar
15 menit saja
Tempat : Bagaimana kalau kita bicara diruang makan saja
B.Fase Kerja
Pagi mbak, gimana tidurnya semalam ? Kenalkan nama saya ......................
saya dari Akper UNMUH Surabaya. Saya disini praktek selama 2 minggu,
sekarang saya ingin kenal lebih lanjut dengan mbak, nama mbak siapa dan
dari mana ?
C.Terminasi
 Evaluasi respon Kx terhadap keperawatan
Subyek : “Bagaimana perasaan mbak setelah perkenalan dengan saya” ?
Obyek : Coba mbak sebutkan nama saya ?
 Tindak Lanjut Klien
Saya ingin setelah perkenalan ini tadi mbak masih ingat ketemuu saya untuk
yang akan datang.
Topik : Kali ini saya cukupkan sampai disini dulu percakapan kita, besok kita
bicara lagi tentang bisikan yang mbak rasakan.
Waktu : Kira-kira pukul berapa ya kita bila lagi, bagaimana kalau jam 10,
sekitar 10 menit saja.
Tempat : Bagaimana kalau besok kita bercakap-cakap lagi diruang makan ini.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 Proses Keperawatan
 Kondisi Px
DS : - Kx mengatakan kadang-kadang masih mendengar bisikan-bisikan
- Klien merasa kondisinya lebih baik
DO : - Kx tampak segar
- Kx kadang-kadang masih bicara ngelantur
- Penampilan Kx tampak rapi
 Dx Keperawatan
Resiko tinggi menciderai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan
halusinasi dengar dan penglihatan.
 Tujuan Khusus 2 :
Klien dapat mengenal halusinasinya
 Tindakan Keperawatan
1. Adakan kontak sering dan singkat
2. Observasi tingkah laku Kx yang terkait dengan halusinasinya
3. Bantu Kx dalam mengenal masalahnya
4. Diskusikan bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi
 Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
A.Orientasi
1. Salam terapeutik
“Slamat pagi mbak” ?
2. Evaluasi / validasi
Kx menjawab salam dan Kx melihat kearah perawat
3. Kontrak
Topik : “Pada hari ini saya mau bicara sama mbak, gimana kalau kita
kenalan dulu” ?
Waktu : Kira-kira beberapa menit untuk berbicara, bagaimana kalau
sekitar 15 menit saja
Tempat : Bagaimana kalau kita bicara diruang makan saja
B. Fase Kerja
- “Selamat pagi mbak apa yang mbak rasakan sekarang“ ?
- Apa mbak tahu dari mana suara itu muncul ?
- Pada saat apa biasanya mbak mendengar suara / bisikan itu ?
- Mbak mendengar bisikan itu berapa kali ?
C. Terminasi
Evaluasi respon Kx terhadap keperawatan
Evaluasi Subyek :
- “Baiklah, mbak kita sudah 10 menit, bagaimana perasaan mbak
sekarang”?
- “Apakah mbak mengerti tentang halusinasi” ?
Evaluasi Obyek :
- Coba mbak bedakan tentang halusinasi yang mbak dengar dan mbak
lihat
Tindak Lanjut Klien
- Saya ingin setelah ngobrol tadi mbak dapat membedakan halusinasi dan
waktu timbulnya halusinasi.
Kontrak Yang Akan Datang
- Topik
Sebelum kita akhiri saya ingin mas membicarakan bagaimana caranya
mbak mengontrol halusinasi
- Waktu
Mabk maunya jam berapa ? gimana kalau jam 11.00 WIB
- Tempat
Apakah kita besok tetap bertemu ditempat ini lagi atau ditempat lain.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 Proses Keperawatan
 Kondisi Klien
DS : Kx mengatakan kadang-kadang masih mendengar bisikan seorang yang
memanggil namanya
DO : - Kx sering berbicara sendiri
- Kx sering senyum sendiri
- Penampilan Kx rapi
 Dx Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi
dengar dan penglihatan.
 Tujuan Khusus 3 :
Klien dapat mengontrol halusinasinya
 Tindakan Keperawatan
1. Identifikasi bersama klien caya yang dilakukan jika terjadi halusinasi
2. Diskusikasn manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat, beri
pujian
3. Diskusikan cara baru untuk mengontrol halusinasinya
4. Bantu klien memutuskan halusinasinya
5. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan cara yang dilatih
 Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
A. Orientasi
- Salam terapeutik
“Selamat pagi mbak” ?
- Evaluasi / Validasi
“ Bagaimana kabarnya mbak, apakah mbak masih mendengar bisikan
itu’ ? dan apa yang mbak lakukan jika terjadi seperti itu “ ?
- Kontrak
Topik :
Sesuai dengan janji kita yang kemarin sekarang kita akan
membicarakan bagaimana cara mengontrol halusinasinya.
Waktu :
Kira-kira nanti membutuhkan waktu 10 menit saja mbak
Tempat :
 Dalam bicara ini / mengobrol lebih baik kita duduk diruang makan.
Apakah mbak bisa ?
B. Proses Kerja
- Apakah yang mbak lakukan pada saat halusinasi timbul untuk
mengontrol timbulnya halusinasi tersebut
- Apakah ada cara lain yang mbak lakukan untuk halusinasinya
- Dan apabila mbak mendengar bisikan sebaiknya mbak melakukan
aktifitas seperti menonton YV atau bicara sama temannya.
C. Terminasi
Evaluasi respon terhadap tindakan
- Evaluasi Kx subyektif
Setelah kita bicara panjang lebar mbak tau cara mengontrol halusinasi
- Evaluasi obyektif
Coba sebutkan cara apa saja yang mbak tahu setelah saya ajari
- Tindak lanjut klien
Apabila halusinasi datang, timbul saya ingin mbak dapat
melaksanakan apa yang telah saya ajari tadi
- Kontrak yang akan datang
Topik :
Sebelum kita kahiri saya harap besok kita akan melanjutkan
pembicaraan tentang bagaimana dukungan keluarga tentang
mengontrol halusinasi mbak.
Waktu
Kira-kira kita bertemu besok mbak, bagaimana kalau pertemuan kita
jam 10.00 WIB.
Tempat
Tempatnya kita ngobrol disini saja lagi diruang makan.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 Proses Keperawatan
 Kondisi Klien
DS : Kx mengatakan malas dan ngantuk
DO : - Kx sering mundar mandir
- Penampilan Kx rapi
- Kx sering tidur
 Dx Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi
pendengaran dan penglihatan.
 Tujuan Khusus 4 :
Klien mendapat dukungan keluarga dan mengenal halusinasinya
 Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
2. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang akan
dilakukan dalam merawat Kx
3. Beri pengetahuan dan pujian terhadap tindakan yang positif
 Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
A. Orientasi
- Salam terapeutik
“Selamat pagi mbak” ?
- Evaluasi / Validasi
“Bagaimana kabarnya mbak ? dan bagaimana tidurnya semalam dan
apakah keluarga mbak sering kesini” ?
- Kontrak
Topik : Mbak ............ pada pertemuan ini saya akan membicarakan
tentang segala dukungan keluarga untuk mengontrol
halusinasinya
Waktu : Dalam membahas ini kira-kira dari jam 10.00 WIB
Tempat : Dalam kita bicara lebih baik kita duduk ditaman atau ruang
makan.
B. Proses Kerja
- Apakah yang mbak lakukan jika keluarga mbak menjenguk kesini ?
 - Apakah mbak menceritakan jika terjadi halusinasi, pada saat keluarga
mbak menjenguk ?
- Dan apabila mbak tidak mendengar bisikan tersebut yang mbak
lakukan yaitu jalan-jalan, nonton TV, dan berbicara pada keluarga atau
perawat.
C. Terminasi
Evaluasi respon terhadap tindakan
- Evaluasi Kx subyektif
Setelah kita bicara tadi apakah mbak bisa memceritakan tentang
halusinasi tersbeut terhadap lingkungan
- Evaluasi obyektif
Coba sebutkan apakah yang telah saya ajarakan untuk mengontrol
halusinasinya
- Tindak lanjut klien
Saya ingin mas menceritakan pada keluarga dan perawat apabila
halusinasinya muncul
- Kontrak yang akan datang
Topik : Dan saya iungin pada pertemuan besok kita membicarakan
tentang bagaiman amenggunakan obat untuk mengendalikan
halusinasinya
Waktu : Besok seperti yang kita bicarakan sebelumnya dan jam 10.10
WIB
Tempat : Masalah tempatnya lebih enak diruang makan saja mbak !
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 Proses Keperawatan
 Kondisi Klien
DS : Kx mengatakan ngantuk
DO : - Kx sering tidur
- Kx tampak tidak bersemangat
 Dx Keperawatan
Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi
pendengaran dan penglihatan.
 Tujuan Khusus 5 :
Klien dapat mengendalikan obat untuk mengendalikan halusinasinya
 Tindakan Keperawatan
1. Diskusikan dengan Kx tentang manfaat dan efek samping obat
2. Beri Kx daan awasi dalam minum obat sesuai indikasi
3. Anjurkan Kx untuk tidak berhenti minum obat tanpa adanya dokter
4. Bantu Kx dalam menggunakan obat sesuai prinsip yang benar
 Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
A. Orientasi
- Salam terapeutik
“Selamat pagi mbak” ?
- Evaluasi / Validasi
Bagaimana tidurnya mbak ..............., apa mbak masih ingat dengan
saya ?
- Kontrak
Mbak cerita sesuai dengan janji kita kemarin, sekarang kita akan
membicarakan mengenai penggunaan obat selama 10 menit, mulai
pukul 10.00 – 10.10 dan menurut mbak kira-kira dimana, apa diruang
makan ?
B. Fase Kerja
- Apa mbak tadi pagi sudah minum obat
- Mbak tahu bagaimana cara minum obat yang benar ?
- Apakah mbak tahu manfaatnya minum obat ?
 - Apakah mbak tahu efek dari ketidakpatuhan apabila mbak sampai tidak
minum obat secara teratur ?

C. Terminasi
Evaluasi respon terhadap tindakan
- Evaluasi Kx subyektif
Apakah mbak masih ingat efek samping apabila mbak tidak minum
obat.
- Evaluasi obyektif
Coba sebutkan apa efeknya dan cara penggunaan obat yang tepat dan
benar.
- Kontrak yang akan datang
Mbak, sampai disini dulu pembicaraan kita hari ini dan besok saya
harap pembicaraan kita lanjutkan agar selama di rumah sakit kita tetap
bisa bicara tentang halusinasi, fungsi keluarga bagi mbak, kira-kira
besok jam 10 pagi ditaman / diteras / diruang makan.