BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Skizofrenia adalah gangguan jiwa berat yang ditandai dengan gangguan

dalam berpikir , persepsi , emosi , prilaku , dan komunikasi. Gangguan pada
pemirikan dapat menyebabkan keyakinan palsu yang menimbulkan delusi.
Delusi yang cukup menonjol dialami oleh individu skizofrenia paranoid. Delusi
berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mengintergrasikan persepsi yang
ada dengan pengetahuan sebelumnya di simpan dalalm memori.

Penegakan diagnosis terhadap penderita skizofrenia menurut American

Psychiatric Association (2013) dikutip dari Rahmah & Hasanati (2016),
dilakukan berdasarkan kriteria diagnosis skizofrenia.Beberapa kriteria
skizofrenia yang utama yaitu mengalami halusinasi dan memiliki waham atau
delusi. Setidaknya salah satu dari delusi, halusinasi, atau meracau.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Setelah menyelesaikan model ini, mahasiswa diharapka mampu
merancang asuhan keperawatan pada kasus sederhana dengan
pendekatan proses keperawatan, memperhatikan aspek legal etis.
2. Tujuan khusus
a. Membuat anamnesa penyakit melalui pengkajian keperawatan
b. Menegakkan diagnose keperawatan yang dapat diangkat
berdasarkan kasus pemicu
c. Merancang tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk
mengatasi masalah keperawatan berdasarkan kasus pemicu

1
d. Membuat evaluasi keperawatan berdasarkan tindakan yang telah
dilakukan
e. Melatih kemampuan dalam membuat dokumentasi keperawatan
f. Memahami prinsip etik dan legal keperawatan dalam melakukan
asuhan keperawatan berdasarkan kasus pemicu

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Skenario

Tn.R usia 35 tahun dirawat di RS dengan keluhan mendengar suara-suara

orang berbicara di telinga, merasa melihat orang datang untuk mencelakainya,
padahal menurutnya orang lain tidak dapat melihat. Apabila ditanya oleh orang
lain klien menjawab dengan suara pelan, lemas namun sekaligus dapat bercerita
panjang lebar tentang penyakitnya. Ia dapat menceritakan bagaimana suara-
suara itu menyuruhnya bunuh diri, ia berkali-kali mengatakan pada orang lain
namun tidak ada yang mau percaya. Karenanya ia merasa bahwa dirinya
mengidap skizofrenia.

B. Kata Kunci
 Mendengar suara-suara orang berbicara
 Melihat orang dating untuk mencelakainya
 Lemas
 Bercerita panjang lebar tentang penyakitnya
 Merasa diriny mengidap skizifrenia

C. Klarifikasi Kata Kunci

 Menurut DEPKES RI 2009 , usia 26-35 merupakan masa dewasa awal.
Tn.R yang berusia 35 tahun termasuk dalam kategori dewasa awal.
 Lemas : adalah atau sensasi kurang nya tenanga. Lemas dapat
mempengaruhi pekerjaan , kehidupan keluarga, dan hubungan social.
 Halusinasi : adalah suatu gejala gangguan jiwa pada indivudu yang di
tandai dengan perubahan sensori , persepsi , merasakan sensasi palsu

3
 berupa suara , penglihatan, pencepan, perabaan, atau penciuman. Pasien
seakan stumulus yang sebenarnya tidak ada.

D. Problem Tree

Penampilan diri
terganggu

, Resiko perilaku kekerasan terhadap diri

sendiri. Kurangnya sumber social ( isolasi social
yang buruk dari keluarga dan lingkungan,

Isolasi sosial Kemampuan menurun

(Menutup diri , kurang percaya diri)

Koping Kegagalan dalam

keluarga berinteraksi
individu kurang dengan
efektif lingkungan
sekitar

E. Pertanyaan Penting
1. Apa pengertian dari halusinasi dan sebutkan manifestasiklinisnya ?
2. Apa saja data yang di temukan dari kasus Tn.R ?
3. Tentukan diagnose keperawatan yang dapat diangkat dari kasus Tn.R ?

4
 4. Berikan tindakan keperawatan yang dapat mengatasi masalah
berdasarkan kasus Tn.R ?
5. Buatlah kriteria dari setiap diagnose berdasarkan tindakan yang telah di
lakukan !
6. Bedasarkan data yang ada,buatlah contoh dokumentasi keperawatan !
7. Buatlah contoh prinsip etik dan legal keperawatan dalam menghadapi
kasus klien !

F. Jawaban Pertanyaan Penting

1. Halusinasi adalah suatu gejala ganguan jiwa pada individu yang ditandai
dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa
suara, penglihatan, pengecapan, perabaan,dan penciuman. Pasien seakan
stumulus yang sebenarnya tidak ada menurut stuwart dan sundeen
(1998) yang dikutip oleh nasutio (2003), seseorang yang mengalami
halusinasi biasanya memperlihatkan gejala gejala yang khas yaitu:
 Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
 Mengerakan bibirnya tanta menimbulkan suara
 Gerakan mata abnormal
 Respon verbal yang lamabat
 Diam
 Bertndak sesolah olah dipenuhi sesuatu yang mengasikan
 Meningkatkan system saraf otonom yang menunjukan asetas
misalnya peningkatan nadi, pernafasan sdan tekanan darah
 Penyempitan kemampuaan konsentrasi
 Dipenuhi dengan pengalamam sensori
 Mungikin kehilangan kemampuaan untuk membedakan antara
halusinasi dengan realitas
 Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh
halusuinasinya daripada menolaknya

5
  Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
 Tremor
 Ketidak mampuaan untuk mengikuti petunjuk
 Perilaku menyerang teror seperti panik
 Sangat potensial melakukan bunu diri atau membunuh orang lain
 Kegiatan fisik yang mereflesikan isi halusinasi seperti amuk dan
agitasi
 Menarik diri atau katatonik
 Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks
 Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang
2. Berdasarkan kasus TN.R, data yang diperoeh adalah
a. DS:
 Klien mengatakan mendengar suara-suara orang berbicara di
telinga
 Klien mengatakan merasa melihat orang untuk mencelakainya
 Klien mengatakan adanya suara-suara untuk menyuruhnya
bunuh diri
 Klien menagatakan telah berusaha mengatakan kepada orang lain
tapi tidak ada yang mempercainya
b. DO:
 Klien tampang lemas
 Klien tampang kurang dalam merespon
 Klien tampak sulit berhubungan dengan oang lain
3. Diangnosa kepeawatan yang di angkat berdasarkan kasus ialah :
a. Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri. Kurangnya sumber
social ( isolasi social yang buruk dari keluarga dan lingkungan,
depresi berat)
b. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain kerusakan koknitif
(halusinasi).

6
4. Berdasarkan kasus, interfensi pada setiap diagnosa meliputi:
a. Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri. Kurangnya sumber
social ( isolasi social yang buruk dari keluarga dan lingkungan,
depresi berat)
- Dorong pasien untuk mengungkapkan secara ferbal konsekuensi
dari perubahan fisik dan emosi yang mempengaruhi konsep diri
- Pertahankan lingkungan dalalm tingkat stimulus yang rendah
- Ciptakan lingkungan psiko social
- Kembangkan orientasi kenyataan
- Singkirkan semua benda berbahaya
- Lindungi klaien dan keluarga dari bahaya halusinasi
- Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan
jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinsi
- Salurkan perilaku merusak pada kegiatan fisik selanjutnya
lakukan fiksasi bila di perlukan beri obat-obatan anti psikotik
sesuai dengan yang dapat menurunkan kecemasan dan
menstabilkan mood dan menurunkan stimulasi kekeasan terhadap
diri sendiri
b. Resiko perilaku terhadap orang lain
- Tahan/mengontrol pasien bertanggung jawab atas/nya
perilakunya
- Komunikasikan tentang harapan bahwa pasien akan
mempertahankan control atau kondisinya
- Konsultasikan dengan keluarga untuk mentapkan data dasar
kognitif pasien
- Tetapkan batas degan pasien
- Menahan diri dari berdebat atau tawar menawar mengenai batas
yang di tetapkan dengan pasien
- Menetapkan rutinitas

7
 - Menetapkan pergeseran-pergeseran ke konsistensii daalam
lingkungan dan rutinitas perawatan
- Menggunakan pengulangan secara konsisten dapat dari rutinitas
kesehatan sebagai cara menetapkan mereka
- Menghindari gangguan peningkatan aktifitas fisik yang sesuai
- Membatasi jumlah perawat memanfaatkan suara, berbicara
lembut rendah
- Menghindari kesendirian pasien mengarahkan perhatian dari
sumber agitasi
- Menghindari memproyeksikan gambar mengancam
- Menghindari berdebat dengan pasien
- Mengabaikan perilaku yang tidak pantas
- Mencegah perilaku agresif-pasif
- Pujian upaya pengendalian diri
- Mengobati seperlunya
- Menerapkan pergelangan tangan/kaki/hambatan dada yang di
perlukan
5. Kriteria hasil dari setiap diagnose adalah:
a. Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri. Kurangnya sumber
social ( isolasi social yang buruk dari keluarga dan lingkungan, depresi
berat)
 Dapat menahan diri mencederai diri sendiri
 Intervensi awal untuk mencegah respon agresif diperintahkan
hasulinasi
 Pasien dapat mengartikan sentuhan sebagai ancaman
 Mencegah kemungkinan cedera pasien atau orang lain karena
adanya perintah dan halusinasi
 Perawat harus jujur pada pasien sehingga pasien menyadari bahwa
suara itu tidak ada

8
  Keterlibatan pasien dalam kegiatan interpersonal, akan menolong
klien kembali dalam realitas.
b. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain kerusakan koknitif
(halusinasi).
 Dapat mengidentifikasi faktor yang menyebabkan perilaku
kekerasan
 Dapat mengidentifikasi cara alternative untuk mengatasi masalah
 Dapat mengidentifikasi system pendukung di komunitas
 Tidak menganiaya orang lain secara fisik,emosi atau seksual.
 Dapat menahan diri dari menghancurkan barang orang lain
 Dapat mengidentifikasi kapan marah,frustasi atau merasa agresif.
6. Contoh bentuk dokumentasi keperawatan

IMPLEMENTASI EVALUASI

Data DS S : Klien merasa tenang, masih sering

mendengar suara-suara aneh.
 Klien mengatakan mendengar
suara-suara orang berbicara di O : Klien terlihat sesekali berbicara
telinga sendiri, klien terlihat mengendalikan
 Klien mengatakan merasa melihat suara-suara untuk menyuruhnya
orang untuk mencelakainya bunuh diri
 Klien mengatakan adanya suara-
A : berbicara sendiri (<) , halusinasi
suara untuk menyuruhnya bunuh ( masih ada) , pengendalian emosi
diri
(>)
 Klien menagatakan telah berusaha
P : Melakukan latihan fisik 1
mengatakan kepada orang lain tapi
(menarik nafas), Kembangkan
tidak ada yang mempercainya
orientasi kenyataan

Data DO

9
 Klien tampang lemas
 Klien tampang kurang dalam
merespon
 Klien tampak sulit berhubungan
dengan orang lain

Dx/kep : Skizofrenia , Resiko perilaku

kekerasan terhadap diri sendiri.
Kurangnya sumber social ( isolasi
social yang buruk dari keluarga dan
lingkungan, depresi berat)

Tr/ :

1. Mengidentifikasi dan mencegah

penderita akibat perilaku
kekerasan terhadap diri sendiri.
2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan secara ferbal
konsekuensi dari perubahan fisik
dan emosi yang mempengaruhi
konsep diri
3. Singkirkan semua benda
berbahaya
4. Lindungi klaien dan keluarga dari
bahaya halusinasi

7. Aspek legal etikyang ditegakkan dalam kasus ini adalah:

10
 - Otonomi : berdasarkan kasus, perawat harus menghargai keputusan
keluarga klien sebagai walinya untuk menentukan keputusan terbaik
bagi klien.
- Beneficience : perawat berkewajiban untuk melakukan hal yang tidak
membahayakan pasien atau orang lain dan secara aktif berkontibusi
bagi kesehatan dan kesejahteraan pasiennya
- Nonmaleficience : perawat menghindari hal-hal yang dapat
menimbulkan bahaya bagi pemberian askep
- Keadilan : perawat berkewajiban untuk berlaku adil kepada
pasiennya serta sesuai dengan kebutuhan pasien
- Kejujuran : perawat berkewajiban untuk mengatakan kebenaran
terhadap apa yang dialami klien serta akibat yang akan dirasakan oleh
klien kepada keluarganya

G. Tujuan Pembelajaran Selanjutnya

1. Mengetahui bagaimana cara pemberian asuhan keperawatan jiwa yang
tepat
2. Mengetahui lebih lanjut bagaimana respon perilaku seseorang dalam
asuhan keperawatan jiwa ketika mengalami halusinasi
3. Mengetahui bagaimana manifestasi dari halusinasi

H. Informasi Tambahan

Pelaksaaan pengenalan dan pengontrolan halusinasi dapat dilakukan

dengan dua cara yaitu secara kelompok dan individu.

TAK ( terapi aktivitas kelompok ) mengunnakan aktivitas sebagai stimulus

menunjukan adanya perubahan (penurunan) yang signifikan gejala halusinasi
pasien jiwa

I. Klarifikasi Informasi Tambahan

11
 Terapi aktivitas kelompok adalah terapi yang menggunakan aktifitas sebagai
stimulus dan berkaitan dengan pengalaman atau kehidupan. Menurut Keliat dam
Akemat (2005) dikutip Hamid (2008) ,TAK yang sesuai untuk pasien dengan
masalah utama perubahan sensori perepsi : halusinasi adalah aktivitas berupa
stimulasi dan persepsi. Ada empat terapi aktifitas kelompok yaitu : terapi
aktivitas kelompok aktivitas sosialisasi , stimulasi persepsi , stimulasi sensori
dan orientasi realita.

J. Analisis Informasi

Berdasarkan informasi yang di dapat, Tn.R mengalami masalah terhadap

konten pikiran dengan munculnya tanda halusinasi pada prilaku klien.
Berdasarkan manifestasi klinis halusinasi , berupa :

 Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusuinasinya

daripada menolaknya
 Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
 Penyempitan kemampuaan konsentrasi
 Respon verbal yang lamabat
 Diam
 Bertndak sesolah olah dipenuhi sesuatu yang mengasikan

Pada kasus Tn.R menunjukkan tanda halusinasi berupa pengakuan dirinya

bahwa sering mendengar suara-suara dan melihat orang dating untuk
mencelakainya. Adapun diagnose yang diangkat adalah :

1. Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri.

2. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain kerusakan koknitif
(halusinasi).

DAFTAR PUSTAKA

12
Azizah, L.M. 2011.Keperawatan Jiwa: Aplikasi Praktik Klinik. Yogyakarta:
Graha Ilmu.
Direja, A.H.S.2011. Buku Ajar Asuhan Keperwatan jiwa. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Ernafsiah. 2010. Modal Perawat Dalam Praktik Keperawatan Jiwa. Jakarta: CV.
Trans Info Media

13