RM: RM 18 a (K)

Nama:
L/P :
Tgl Lahir:
Ruang:
RSUD PIDIE JAYA Alamat:

ASSESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi :
Jam.................WIB Tanggal :
 Data Subyektif( anamnesis )
…………………………………………………………………………………………………………………
D
I …………………………………………………………….......................................................................
 Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
R …………………………………………………………………………………………………………………
A
…................................................................................................................................................................
W
A
…………………………………………………………................................................................................
T Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan……………….jam
I Rencana Operasi :
N
…………………………………………………………................................................................................
A
P
…………………………………………………………................................................................................

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien dengan Deskripsi singkat apabila tidak dapat
tanda garis ( ̶ ), tanda lingkar (  ) atau tanda panah(  ), JANGAN dilakukan penandaan pada tubuh pasien
menggunakan silang ( x )
Sisi Sisi
Belakang Depan
Kiri Kanan

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)

Keterangan: Asesmen,Verifikasi dan Penandaan Lokasi Operasi harus lengkap pada saat pasien didaftarkan untuk dilakukan operasi