RI 11

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI No. RM : ......................................................................

RAWAT INAP Nama Pasien : ......................................................... Lk / Pr
Tanggal Lahir : ......................................................................
RSUD PIDIE JAYA
(tempelkan stiker pasien jika tersedia)).....

INSTRUKSI : Beri tanda Check List (√) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga )
Kesediaan Pasien Menerima Informasi: : □ Ya □ Tidak → Nama Jelas & Tanda Tangan
↓
( )
PERSIAPAN EDUKASI BELAJAR :
Bahasa : □ Indonesia □ Inggris □ Daerah □ Lain - lain:……………..
Kebutuhan penerjemah : □ Ya □ Tidak
Pendidikan pasien : □ SD □ SLTP □ SLTA □ S1 □ Lain - lain: ………………….
Baca dan tulis : □ Baik □ Kurang
Pilihan cara belajar : □ Verbal □ Tulisan
Hambatan edukasi : □ Tidak ada □ Penglihatan terganggu □ Bahasa □ Kognitif terbatas □ Motivasi kurang
□ Emosional □ Budaya / Agama/ Spiritual □ Fisik lemah □ Pendengaran terganggu □ Lain - lain:……..
TANGGAL SASARAN
KEBUTUHAN EDUKATOR TANGGAL
DAN WAKTU (PASIEN/KELUARGA/ TINGKAT MEDIA DAN
PIC EDUKASI:
EDUKASI LAIN-LAIN) PEMAHAMAN
Nama &
METODE
VERIFIKASI RE-
TOPIK EDUKASI Paraf EDUKASI
(10-15 Menit) Nama & Paraf
□ Pengertian □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
penyakit/ diagnosis □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
..................... □ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti

□ Tanda atau Gejala □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi

suatu penyakit/ □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
dasar Diagnosis □ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
□ Penatalaksanaan □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
DPJP penyakit/rencana □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
pengobatan dan □ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
tindakan
□ Komplikasi & □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
tindak lanjut □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
rawatan □ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
□ Prognosis dengan □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
atau tanpa tindakan □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
□ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
□ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
□ Manajemen nyeri □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
□ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
□ Waktu kontrol dan □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
penggunaan obat- □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
obatan yang □ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
dibawa pulang
□ Informasi □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
pemasangan gelang □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
pasien □ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
□ Cuci tangan yang □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
benar enam □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
Perawat / langkah sesuai □ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
Bidan WHO
□ Penggunaan □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
fasilitas di ruang □ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
rawat inap
□ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
□ ASI Eksklusif □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
□ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
□ IMD (Inisiasi □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
Menyusu Dini) □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
□ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
□ PMK (Perawatan □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
Metode Kangguru) □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
□ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
Pendaftaran □ Hak dan □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
Kewajiban Pasien □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
dan Keluarga □ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
Apoteker □ Interaksi Obat dan □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
Makanan □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
□ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
Gizi □ Program Diet dan □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
Nutrisi (Sebutkan): □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
□ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti
Fisioterapis □ Teknik-teknik □ Mengerti □ Leaflet □ Re-edukasi
rehabilitasi □ Edukasi ulang □ Demonstrasi □ Re-demonstrasi
□ Lisan / Tulisan □ Sudah mengerti