Rm 6.4.

3/REV 1/2019

Nomor RM :

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Jenis Kelamin :

TERINTEGRASI RAWAT INAP Agama :

INSTRUKSI Beri tanda CHEKLIST (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

Kesiapan Belajar/ Edukasi : □ Siap □ Tertarik □ Tidak siap / tidak mampu

Nilai - Nilai : □ Vegetarian □ Menolak diperiksa laki-laki/perempuan □ Lain-lain ………………..

: □ Indonesia □ Inggris □ Daerah □ Lain-lain
B Bahasa …………………..

Kebutuhan Penterjemah : □ Ya □Tidak

: □ SD □ SLTP □ SLTA □ S1 □ Lain-lain
Pendidikan Pasien …....................

Baca Tulis : □ Baik □ Kurang

Pilihan cara belajar : □ Verbal □ Tulisan

Hambatan : □ Tidak ada □ Bahasa □ Kognitif terbatas □ Penglihatan terganggu □ Gangguan bicara
 Rm 6.4.3/REV 1/2019
SASARAN EDUKASI EDUKATOR TINGKAT
TANGGAL METODE TGL
N0 KEBUTUHAN / TOPIK EDUKASI NAMA DAN HUBUNGAN PEMAHAMAN MEDIA EDUKASI EVALUASI
EDUKASI TTD NAMA TTD EDUKASI RE-EDUKASI
DENGAN PASIEN AWAL
1 Edukasi tentang hak, □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
kewajiban dan tanggungjawab □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
pasien untuk berpartisipasi □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
dalam proses asuhan □ Audiovisual
2 Edukasi asesmen, diagnosa dan □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
rencana asuhan oleh DPJP, PPJA □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
3 Edukasi tentang □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
penggunaan obat-obatan □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
secara efektif dan aman □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
potensi efek samping obat □ Audiovisual
potensi interaksi obat antar
obat konvensional, obat bebas,
serta suplemen atau makanan
 Rm 6.4.3/REV 1/2019
4 Edukasi tentang diet dan nutrisi □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
yang memadai. □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
Sebutkan:.................... □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
5 Edukasi tentang teknik rehabilitasi □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
Sebutkan:.................... □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
6 Edukasi tentang cara cuci tangan □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
7 Edukasi tentang nyeri dan □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
manajemen nyeri □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
8 Edukasi tentang keamanan dan □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
efektivitas penggunaan peralatan □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
medis, Sebutkan:.................... □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
9 Edukasi tentang hasil asesmen, □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
diagnosa dan rencana asuhan □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
oleh DPJP,PPJA □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
10 Informed consent berisi materi □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
edukasi tentang risiko dan komplikasi □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
11 Edukasi Pemasangan Gelang □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
Identitas □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
12 Edukasi Pencegahan Pasien □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
Jatuh □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ ReRm
demonstrasi
6.4.3/REV 1/2019
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
13 Edukasi tentang asuhan lanjutan □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
di rumah oleh DPJP, PPJA, MPP □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
14 Edukasi lanjutan tentang □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
Pelaksanaan rujukan □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
15 Edukasi oleh DPJP tentang hasil □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
asuhan dan pengobatan □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
termasuk hasil asuhan yang □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
tidak diharapkan □ Audiovisual
16 Edukasi dan pelatihan untuk pasien □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
yang rencana pemulangannya □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
kompleks □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
17 Edukasi tentang Resiko □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
keuntungan dan alternative □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
dari pemberian sedasi. □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
18 Edukasi tentang pemberian □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
obat analgesia pasca tindakan □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
sedasi. □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
19 Edukasi tentang resiko keuntungan □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
dan alternative tindakan anestesi, □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
kontermasukk konversi dari regional □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
ke general □ Audiovisual
20 Edukasi tentang Resiko □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
keuntungan dan alternative □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
dari penggunaan darah dan □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
produk darah. □ Audiovisual
 Rm 6.4.3/REV 1/2019
21 Edukasi tentang Resiko , □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
manfaat, dampak dan □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
alternative prosedur / tehnik □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
operasi. □ Audiovisual
22 Edukasi tentang Resiko, manfaat □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
dan komplikasi alternative dan □ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
perkiraan biaya dari penggunaan □ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
implant □ Audiovisual
23 □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
24 □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
25 □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
26 □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
27 □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
28 □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual
29 □ Hal Baru □ Ceramah □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Diskusi □ Poster □ Re demonstrasi
□ Demonstrasi □ Lembar Balik □ Re edukasi
□ Audiovisual