DPJP : ……………………………….

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DUREN TIGA

Jl.Duren Tiga Raya No.5 Pancoran Jakarta 12780
Telp. :(021) 7993817, 7941843, Fax : (021) 7901050 Stiker Identitas
Email: rsb_durentiga@yahoo.co.id

FORMULIR PENDIDIKAN DAN INFORMASI PASIEN TERINTEGRASI

PENGKAJIAN
Beri tanda checklist (Ö) pada kotak yang sesuai
Pilihan tipe pembelajaran : □ Verbal □ Tulisan □ Demonstrasi
Hambatan pembelajaran : □ Tidak ada □ Penglihatan Terganggu □ Bahasa □ Kognitif Kurang
□ Budaya/Agama/Spiritual □ Gangguan Bicara □ Emosional □ Fisik Lemah
□ Lain-lain
Paraf dan
Topik Pendidikan / Evaluasi Pasien / Nama
No. Metode Tanggal
Informasi Keluarga (Pasien /
Keluarga)

1 Hak dan kewajiban pasien dan □ Verbal □ Menjelaskan

keluarga, Tata Tertib
□ Leaflet □ Edukasi Ulang
□ Banner
2 Gelang Identitas dan □ Verbal □ Menjelaskan
manfaatnya

3 Orientasi Kamar Pasien □ Verbal □ Menjelaskan

□ Edukasi Ulang
4 Mendorong Keterlibatan □ Verbal □ Menjelaskan
Pasien dan Keluarga dalam
proses pelayanan(DPJP,
rencana pengobatan dan
tindakan)

5 Penjelasan Kondisi Pasien □ Verbal □ Menjelaskan

oleh DPJP □ Edukasi Ulang
6 Identifikasi Pasien Alergi □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
7 Penjelasan Mengenai Obat □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
8 Cara Cuci Tangan □ Verbal □ Menjelaskan
□ Leaflet □ Mendemonstrasikan
□ Banner □ Edukasi Ulang
□ Poster
9 Etika Batuk □ Verbal □ Menjelaskan
□ Banner □ Mendemonstrasikan
□ Edukasi Ulang
10 Perawatan Luka Operasi / □ Verbal □ Menjelaskan
Perinium □ Edukasi Ulang
11 Perawatan Luka Tali Pusat □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
12 Cara Menyusui □ Verbal □ Menjelaskan
□ Mendemonstrasikan □ Mendemonstrasikan
□ Edukasi Ulang
13 Jadwal Kontrol □ Verbal □ Menjelaskan
□ Edukasi Ulang
14 Lain - lain

*) Coret yang tidak perlu

 RM 12
…………………….

Identitas

GRASI

ognitif Kurang
sik Lemah

Paraf dan
Nama
(Edukator)