PENGKAJIAN ULANG & INTERVENSI RESIKO JATUH GERIATRI

(Skala Onario Modified Stratify Sidney)

Nama : No RM :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal Lahir :

Parameter Tgl
No Nilai Shift P S M P S M P S M P S M
Indikator Jawaban
Jam
1 Riwayat Ya 6
Jatuh
Tidak 0
2 Status Delirium 14
Mental Disorientasi 14
Agitasi 14
3 Penglihatan Memakai kacamata 1
Penglihatan buram 1
Menderita glaucoma, katarak, 1
atau degenerasi macula
4 Kebiasaan Terdapat perubahan perilaku 2
berkemih Berkemih ( frekuensi, urgensi, 2
inkontinensia, nokturi)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat 0
tempat tidur bantu jalan)
ke kursi dan Perlu sedikit bantuan/dalam 1
kembali ke pengawasan
tempat tidur) Perlu bantuan >1 orang 2
Tidak dapat duduk seimbang, 3
perlu bantuan total
6 Mobilisasi Mandiri 0
Berjalan dengan bantuan 1 1
orang
Menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total
Risiko Tinggi 17 – 30 Warna Merah
Risiko Sedang 6 – 6 Warna Kuning
Risiko Rendah 0 – 5 Warna Hijau
paraf
 INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Berilah Tanda Centang (v) Pada Tnggal
tindakan yang dilakukan Shift P S M P S M P S M P S M
Jam
RT Resiko Jatuh Tinggi
1 Sarankan untuk meminta bantuan
2 Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien
3 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
5 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
6 Pastika label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien,
rekam medis, dan lambing risiko jatuh terpasang diatas tempat
tidur pasien
7 Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan, ruangan
9 Beritahu efek dari obat/anastesi kepada keluarga
10 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
RS Risiko jatuh sedang
1 Sarankan untuk meminta bantuan
2 Tempatkan benda-beda milik pasien didekat pasien
3 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
5 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
6 Pastika label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien,
rekam medis, dan lambing risiko jatuh terpasang diatas tempat
tidur pasien
7 Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan, ruangan
RR Risiko jatuh rendah
1 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
2 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
3 Monitor kondisi umum pasien dan tanda vital tiap 8 jam
4 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan, ruangan
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN PETUGAS