PENGKAJIAN & INTERVENSI RESIKO JATUH PASIEN ANAK(HUMPTY DUMPTY)

Nama : No RM :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal Lahir :

Parameter Tgl
No Shiff P S M P S M P S M P S M
Indikator Kriteria Nilai
Jam
1 Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
2 Jenis keamin Laki-laki 2
perempuan 1
3 diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik,
3
deidrai, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dll)
Gangguang perilaku / 2
psikiatri
Diagnosis lainnya 1
4 Gangguang Tidak menyadari 3
kognitif keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
5 Faktor Riwayat jatuh/ bayi 4
lingkungan diletakkan di tempat tidur
dewasa
Pasien menggunakan alat 3
bantu/ bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi/
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
Area diuar rumah sakit 1
6 Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anatesi Dalam 48 jam 2
≥48 jam/tidak menjalani 1
pembedahan
7 Penggunaan Penggunaan multiple: 3
medika sedative, obat hypnosis,
mentosa barbiturate, fenotiazi,
antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat 2
diatas
 Penggunaan medikasi 1
lain/tidak menggunakan
Total
Risiko ≥ 12
Tinggi
Risiko 7 - 11
Rendah
Paraf

INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH

Berilah Tanda Centang (v) Pada Tnggal
tindakan yang dilakukan Shift P S M P S M P S M P S M
Jam
RT Resiko Jatuh Tinggi
1 Sarankan untuk meminta bantuan
2 Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien
3 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
5 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
6 Pastika label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien,
rekam medis, dan lambing risiko jatuh terpasang diatas tempat
tidur pasien
7 Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan, ruangan
9 Beritahu efek dari obat/anastesi kepada keluarga
10 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
RS Risiko jatuh sedang
1 Sarankan untuk meminta bantuan
2 Tempatkan benda-beda milik pasien didekat pasien
3 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
4 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
5 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
6 Pastika label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien,
rekam medis, dan lambing risiko jatuh terpasang diatas tempat
tidur pasien
7 Libatkan keluarga dalam pendampingan pasien
8 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan, ruangan
RR Risiko jatuh rendah
1 Pastikan tempat tidur dalam kondisi rendah dan roda terkunci
2 Pastikan pengaman sisi tempat tidur terpasang kanan dan kiri
3 Monitor kondisi umum pasien dan tanda vital tiap 8 jam
4 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan, ruangan
NAMA PETUGAS
TANDA TANGAN PETUGAS