RM.6.2/RESIKO.JATUH.

ANAK-I/REV01/2023
PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TOMBULILATO
Jalan. Trans Sulawesi Ds.Inomata Kec. Bone Raya Kab. Bone Bolango
Prov.Gorontalo Email : rsudtombulilato123@gmail,com K.Pos.96585

PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ANAK DENGAN SKALA

HUMPTY DUMPTY (SHM)

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

No RM :

PenilaianUlang
Skor 1
(saat
Parameter
Kriteria Skala masuk) Skor 2 Skor 3 Skor 4 Skor 5
Resiko
Tgl Tgl … Tgl … Tgl … Tgl...
……
<3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis Laki - laki 2
Kelamin Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan oksigenasi (saluran
nafas,dehidrasi,anemia,anoreksia,sinkop/ 3
Diagnosis
nyeri kepala, dll)
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-
4
anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu (mebel
3
Lingkungan atau boks)
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
Operasi/efek
>48 jam 1
anastesi
Menggunakan> 2 dari obat berikut :
sedatif, hipnotik, 3
Penggunaan
barbiturate,fenotiazin,narkotik
obat
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Skor Total

Nama dan paraf

 RM.6.2/RESIKO.JATUH.ANAK-II/REV01/2023

INTERVENSI RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

No RM :

TGL TGL TGL TGL TGL

NO INTERVENSI JAM JAM JAM JAM JAM

1 RISIKO RENDAH (0-6) & RISIKO

SEDANG (7-11)
1. Orientasikan anak/ orang tua pada
lingkungan kamar
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang
potensial resiko jatuh pada anak dan
tindakan yang akan dilakukan
3. Pastikan pagar tepat tidur terpasang ke
atas pada semua sisi dan rem tempat
tidur terkunci
4. Kaji kebutuhan toileting dan berikan
bantuan sesuai kebutuhan
5. Jika anak terpasang infus, pastikan
infus tetap dalam kondisi aman
6. Pastikan penerangan yang cukup dan
biarkan lampu malam tetap menyala
7. Biarkan pintu kamar tetap terbuka /
tidak terkunci kecuali dalam kondisi
pasien harus di isolasi
2  Resiko Tinggi (>12)
1. Saat clinical handover, komunikasikan
kasus resiko tinggi pasien dan
intervensi yang dilakukan
2. Jika tidak ada yang mengawasi dan
mendampingi, kunjungi pasien tiap jam
3. Dampingi anak saat melakukan
ambulasi
4. Pertimbangkan untuk menempatkan
anak dekat nurse station
5. Review kembali obat-obatan beresiko
dan waktu pemberiannya
6. Pasang stiker kuning penanda pasien
resiko jatuh pada gelang identitas
7. Pasang penanda segitiga resiko jatuh di
tempat tidur / di pintu kamar pasien
8. Libatkan anak/keluarga dalam
intervensi pencegahan jatuh

Nama dan tanda tangan petugas