RM

PEMKAB. PURWOREJO Nomor RM :

LABEL
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN Nama :
PUSKESMAS KEMIRI
Lembar Penilaian Resiko Alamat :
Jatuh Anak (Humpty
Ruang :
Dumpty)
Tanggal
Faktor Resiko
Waktu/Jam
>3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, 3
Diagnosis anoreksia, sinkop, pusing,
dsb)
Gangguan
2
perilaku/psikiatri
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari
3
keterbatasan dirinya
Gangguan Lupa akan adanya
2
Kognitif keterbatasan
Orientasi baik terhadap
Nilai 1
Resiko diri sendiri
Jatuh Riwayat jatuh/bayi
diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat
Faktor bantu/bayi diletakkan
3
Lingkungan ditempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di
2
tempat tidur
Area diluar Rumah Sakit 1
Dalam 24 jam 3
Respon Dalam 48 jam 2
terhadap
> 48 jam atau tidak
pembedahan/se
dasi/anestesi menjalani pembedahan 1
/sedasi/anestesi
Penggunaan multiple :
sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, 3
Respon antidepresan, pencahar,
terhadap diuretik, narkose
penggunaan
Penggunaan salah satu
medikamentosa 2
obat diatas
Penggunaan medikasi
1
lainnya/tidak ada medikasi
TOTAL SKOR
TR : Tidak beresiko, RR : Resiko Rendah (7-11), TR/RR/ TR/RR/ TR/RR/ TR/RR/ TR/RR/
RT : Resiko Tinggi ≥ 12 (lingkari yang sesuai) RT RT RT RT RT

Nama dan Paraf perawat yang melakukan pengkajian

RM