RM

PEMKAB. PURWOREJO Nomor RM :

LABEL
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN Nama :
PUSKESMAS KEMIRI
Lembar Penilaian Resiko Alamat :

Jatuh Dewasa (Skala Morse) Ruang :

Faktor Tanggal
Resiko Waktu/Jam
1. Riwayat Tidak pernah 0
Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Tidak ada 0
2. Diagnosa
Memiliki lebih dari dua
Sekunder 15
diagnosa penyakit
Bedrest/dibantu
0
perawat
3. Alat
Kruk/tongkat/walker 15
Bantu
Berpegangan pada
Berjalan
benda-benda disekitar 30
(kursi, lemari, meja)
Nilai 4. Pemakaia
Resiko Tidak ada 0
n infus IV
Jatuh terus
menerus/ Ya 20
heparin
Normal/ditempat
0
tidur/immobilitas
5. Gaya
Lemah/tidak bertenaga 10
berjalan
Gangguan/tidak
20
normal(pincang/diseret)
Menyadari
0
kelemahannya
6. Status Tidak menyadari
Mental kelemahannya/mengala
15
mi keterbatasan daya
ingat
TOTAL SKOR
TR : Tidak beresiko, RR : Resiko Rendah (25-50),
TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT TR/RR/RT
RT : Resiko Tinggi ≥ 51 (lingkari yang sesuai)

Nama dan Paraf perawat yang melakukan pengkajian

Intervensi pencegahan resiko Tanggal

jatuh (beri tanda √) Waktu/Jam
1. Orientasikan lingkungan
2. Pastikan “BEL” mudah dijangkau
3. Roda tempat tidur berada pada posisi
Resiko terkunci
Rendah 4. Posisikan tempat tidur pada posisi rendah
(RR) 5. Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6. Pastikan lampu tidur hidup saat malam
hari
7. Berikan edukasi pasien
1. Lakukan semua pedoman pencegahan
jatuh resiko rendah
2. Berikan tanda resiko kancing kuning
bertuliskan fall risk berawarna kuning
pada gelang identitas pasien
3. Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam
Resiko
(pasien operasi) lakukan pengkajian tiap
Tinggi
pergantian shift
(RT)
4. Tempatkan pasien dikamar yang paling
dekat dengan nurse station (bila mungkin)
5. Pastikan pasien menggunakan alat bantu
jalan
6. Libatkan keluarga untuk mengawasi
pasien
Nama dan Paraf perawat yang melakukan intervensi
pencegahan resiko jatuh