KLINIK PRATAMA PT.

GULA PUTIH MATARAM

Nama :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Tgl lahir/umur :

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN

MENURUT GET UP AND GO TEST

Skala Get Up and Go Test

Pengkajian (Beri Tanda Centang “V”)
No. Penilaian/Pengkajian

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripod, kursi roda, bantuan orang lain)

b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi

atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk

Hasil (Beri Tanda Centang “V”)

No Hasil Penilaian Keterangan
1. Tidak Berisiko Tidak ditemukan a dan b
2. Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a dan
b
3. Risiko Tinggi Ditemukan a dan b

Tindakan (Beri Tanda Centang “V”)

No Hasil Tindakan Ya Tidak Ttd & nama Ttd & nama
Kajian petugas pasien
1 Tidak Tidak ada tindakan
berisiko
2 Risiko Edukasi
rendah
3 Risiko − Pasang Sticker Fall
Risk
Tinggi
− Segera beri alat
bantu penopang
tubuh seperti kursi
roda
− Edukasi
KLINIK PRATAMA PT. GULA PUTIH MATARAM

Nama :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Tgl lahir/umur :

SKRINING RISIKO JATUH

(METODE MORSE/ MORSE FALL SCALE)

NO PARAMETER NILAI SKOR

1. Apakah ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab apapun YA 25
TIDAK 0
2. Diagnosis sekunder : Apakah memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0
3. Alat bantu berjalan
- Dibantu perawat/ tidak menggunakan alat bantu/ bed rest Ya 0
- Menggunakan alat bantu : kruk/ tongkat, kursi roda Ya 15
- Merambat dengan berpegangan pada benda di sekitar (meja, Ya 30
kursi, lemari, dll)
4. Apakah terpaasang infus/ pemberian anti koagulan (heparin)/ Ya 20
obat lain yang mempunyai efek samping risiko jatuh Tidak 0
5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah / mobilisasi
- Normal/ bed rest/ imobilisasi Ya 0
- Lemah (tidak bertenaga) Ya 10
- Ada keterbatasan berjalan (pincang, diseret) Ya 20
6. Bagaimana status mental
- Menyadari kelemahannya Ya 0
- Tidak menyadari kelemahannya Ya 15
JUMLAH SKOR
Interpretasi
0 – 24 : Tidak Berisiko
25 – 50 : Risiko Rendah
>51 : Risiko Tinggi

Nama :
No. RM :
KLINIK PRATAMA PT. GULA PUTIH MATARAM

Jenis Kelamin :
Tgl lahir/umur :

SKRINING RISIKO JATUH PADA ANAK

(HUMPTY DUMPTY)
NO PARAMETER KRITERIA SKOR KRITERIA SKOR
1. Umur < 3 tahun 4 Jenis kelamin
3 – 7 tahun 3 - Laki - laki 2
8 – 13 tahun 2 - Perempuan 1
14 – 18 tahun 1
2. Diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (pernapasan, anemia, 3
dehidrasi anoreksia, sinkop, sakit kepala)
Kelemahan fisik/ kelainan psikis 2
Diagnosis lain 1
3. Gangguan kognitif Tidak memahami keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
4. Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Menggunakan alat bantu (box/ mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
5. Respon terhadap < 24 jam riwayat jatuh 3
operasi/ obat penenang/ < 48 jam riwayat jatuh 2
efek anastesi > 48 jam riwayat jatuh 1
6. Penggunaan obat Bermacam – macam obat yang digunakan : obat 3
sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi atau paralisis), hipnotik, barbiturate,
Fenotiazin, Antidepresan, laksans, / Deuritika,
narkotik
Salah satu obat di atas 2
Pengobatan lain 1
JUMLAH SKOR
Interpretasi
7 – 11 : Risiko Rendah Untuk Jatuh
≥ 12 : Risiko Tinggi Untuk Jatuh