Form. RM 3.3.

1
Nomor RM : ……………….……….
Nama : ………………..……
Tanggal Lahir : ...................................

PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH Jenis Kelamin : L / P

(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
Ruang Rawat :
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA ( SKALA MORSE )
Kajian Ulang Tanggal :
No Parameter Kriteia Skor

1 Apakah ada Riwayat Jatuh Dalam Waktu 3 Ya 25

bulan sebab apapun Tidak 0
2 Apakah Mempunyai Diagnosis Sekunder Ya 15
Tidak 0
PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH

3 Alat Bantu Berjalan :

- Dibantu Suster / Tidak menggunakan Ya 0
alat bantu
- Menggunakan Alat bantu : Kruk / Ya 15
Tongkat , Kursi Roda
- Merambat dengan berpegangan pada Ya 30
meja ,kursi (furniture)

4 Apakah Terpasang Infus / pemberian Ya 20

antikoagulan (Heparin) /Obat lain Yang Tidak 0
mempunyai efek samping risiko jatuh

5 Kondisi untuk melakukan gerakan

berpindah / Mobilisasi
- Normal / Bed Rest / Imobilisasi Ya 0
- Lemah Ya 10
- Ada Keterbatasan Berjalan Ya 20
6 Bagaimana Status Mental
- Orientasi Baik Ya 0
- Disorientasi Ya 20

Nama & Paraf Petugas Yang melakukan Penilaian :

 Nomor RM : ……………….……….
Nama : ………………..……
Tanggal Lahir : ...................................

PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH Jenis Kelamin : L / P

(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
Ruang Rawat :
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ANAK ( HUMPTY DUMPTY )
Kajian Ulang Tanggal :
No Parameter Kriteia Skor

1 Umur - < 3 tahun 4

- 3 – 7 Tahun 3
- 8 – 13 Tahun 2
- 14 – 18 tahun 1
2 Jenis -Laki 2
Kelamin -Perempuan 1
3 Diagnosis - Kelainan Neorologi 4
- Gangguan Oksigenasi (Pernafasan 3
,Anemi ehidrasi,Anoreksia,Sinkop,
Sakit Kepala
- Kelemahan Fisik / Kelainan Psikis
2
- Diagnosis Lain
1
4 Ggn - Tidak Memahami Keterbatasan 3
Kognitif - Lupa Keterbatasan 2
- Orientasi terhadap Kelemahan
1
5 Lingkunga -Riwayat jatuh dari Tempat Tidur saat 4
n Bayi-Anak 3
-Menggunakan alat bantu (Box / 2
Mebel) 1
-Pasien berada di tempat tidur
-Pasien berada diluar area ruang
perawatan
6 Respon Op - < 24 jam 3
- < 48 Jam 2
- > 48 Jam 1
7 Penggunaa - Obat Sedatif, 3
n Obat Hipnotik,Barbiturat,Phenotiazin
- Salah Satu Obat Diatas 2
- Pengobatan lain
1