ASESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO TEST

1. Pengkajian
No
Penilaian/Pengkajian Yea Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,
kursiroda, orang lain)
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja atau benda lain sebgai penopang saat akan
duduk

2. Hasil
No Hasil
Penilaian/Pengkajian Keterangan
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
2.Berisiko sedang Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Berisikotinggi Ditemukan a&b

3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama Petugas
1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko rendah Edukasi
L Metgndi, A- wd kee
3. Risiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi
iiMeicnda A-Md ket
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CITTA
Jl.A.Abd.Muis No.35 Watancitta, HP:082347513072, Desa Citta, Kec.Citta, Kab.Soppeng 90861
Website: www.pkm-citta.soppengkab.go.id /Email: puskesmas.citta@gmail.com

Nama :
No. RM :
L/P :
Usia :
Alamat :

Tanggal Masuk Rawat : Pukul : Ruang Rawat :

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN

ANAK
BERDASARKAN PENILAIAN Skala Humpty
Dumpty(SHD)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia - < 3 tahun 4
- 3 - 7 tahun 3
- 7 - 13 tahun 2
- ≥ 13 tahun 1
Jenis - Laki - laki 2
- Perempuan 1
Diagnosis - Diagnosis neurologi 4
- Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, syncope, pusing, dsb.)
- Gangguan perilaku / psikiatri 2
- Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif - Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
- Lupa akan adanya keterbatasan 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan - Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4
tidurdewasa
- Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
- Pasien diletakkan di tempat tidur 2
- Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap : - Dalam 24 jam 3
- Dalam 48 jam
1. Pembedahan / - > 48 jam atau tidak menjalani prosedur pembedahan 2
sedasi / anestesi / sedasi / anestesi 1

- Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis,

barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
2. Penggunaan 3
diuretik, narkose
medikamentosa
- Penggunaan salah satu ob at di atas
- Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi
2
1

Keterangan :

Nilai MFS Tindakan

Resiko Rendah 6-11 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar
Resiko Tinggi >12 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Resiko Tinggi
 UPTD Puskesmas citta

PENGKAJIAN RISIKO JATUH Nama :

PADA PASIEN PSIKIATRI (SKALA No. RM :
EDMONSON) □ Laki-laki □ Perempuan
Tgl. Lahir :

Tgl : Jam : Diagnosa :

TANGGAL
NO ITEM PENILAIAN SKOR

1 USIA
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 – 70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
2 STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik / Orientasi baik setiap
4
saat
b. Agitasi / Ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung / Disorientasi 14
3 KLIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB /
8
BAK
b. Dower catheter / Colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia /
12
Nukturia / Frekuensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk
12
mobilisasi
4 PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan jantung 10
c. Obat-obat Psikotropika (termasuk
8
Benzodiazepine dan Antidepresan)
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan /
atau obat-obat PRN (psikiatri, anti nyeri) 12
yang diberikan dalam 24 jam terakhir
5 DIAGNOSA
a. Bipolar / Gangguan Schizoaffective 10
b. Penggunaan obat-obatan terlarang /
8
ketergantungan alcohol
c. Gangguan depresi mayor 10
d. Dimensia / delirium 12
6 AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri / keseimbangan baik /
7
Immobilisasi
b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker,
8
dll)
c. Vertigo / Kelemahan 10
d. Goyah / membutuhkan bantuan dan
8
menyadari kemampuan
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15

Rev.II/III/2014/RM-006j.4/RI
 TANGGAL
NO ITEM PENILAIAN SKOR

7 NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau
12
minuman dalam 24 jam terakhir

b. Tidak ada kelainan dengan nafsu

0
makan
8 GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang
dilaporkan oleh pasien, keluarga atau 12
petugas
9 RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12
TOTAL SKOR

KETERANGAN :

Tidak berisiko < 90

Berisiko ≥ 90

Initial Perawat

Tidak Berisiko : Skor < 90 Berisiko : Skor ≥ 90

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan bel terjangkau
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi
10. Tempat pasien sesuai dengan tinggi badannya
1. Lakukan tindakan sesuai skor (≥ 90)
2. Pasang penanda risiko jatuh pada pintu kamar bagian
atas / brankard
3. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
4. Cepat menanggapi keluhan pasien
5. Review kembali obat-obatan yang berisiko
6. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap :
duduk perlahan-lahan sebelum berdiri
7. Libatkan pasien secara aktif

CATATAN :
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien

Rev.II/III/2014/RM-006j.4/RI
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse NRM :
Nama :
UPTD Puskesmas Citta Jenis kelamin :
Usia :
Jl.A.Abd.Muis No.35 Watancitta Tgl lahir:
(mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Ruang Rawat :.........................................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

Saat Masuk Tgl Tgl
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0
jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0
memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
3. Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0
pasien Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai

Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi