Lilis Komariah, S.Kp, M.Kes, Sp.

Mat
 3 PROSES UTAMA PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data dan informasi pasien :

pemeriksaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan
2. Mengembangkan rencana keperawatan/pengobatan
3. Analisa data dan informasi klinis  laboratorium,
radiologi, identifikasi kebutuhan perawatan kesehatan
pasien
 STANDAR PENGKAJIAN
(ASESMEN PASIEN)

1. Pengkajian awal
2. Pengkajian ulang secara periodik berdasarkan
kondisi pasien dan pengobatan
3. Petugas yang melakukan pengkajian harus
kompeten
4. Tim kesehatan bekerja kolaborasi dan
terintegrasi
 PENGKAJIAN AWAL

- Ruang lingkup dan isi pengkajian

- Hasil pengkajian didokumentasikan dalam
status/rekam medis
- Pengkajian medik/ keperawatan emergency
- Kerangka waktu ditetapkan
- Ruang lingkup dan kerangka waktu pengkajian (rawat
inap <24 jam, rawat jalan <2 jam, IGD <30 menit)
 PENGKAJIAN AWAL
Isi pengkajian :
1. Alergi
2. Alasan masuk rumah sakit
3. Riwayat kesehatan
4. Hasil pemeriksaan fisik
5. Status psikososial
6. Risiko Jatuh
7. Status fungsional
8. Nyeri
9. Skrining gizi
10. Kebutuhan edukasi
11. Discharge planning
 PENGKAJIAN AWAL

- Dokumentasi hasil pengkajian dapat diakses

oleh seluruh tim kesehatan
- Pengkajian medik awal didokumentasikan
sebelum anestesi dan pembedahan
- Skrining gizi
 PENGKAJIAN AWAL

- Pengkajian nyeri pada seluruh pasien rawat

inap dan rawat jalan
- Pengkajian awal pada kelompok khusus
- Pasien terminal
- Kebutuhan pengkajian tambahan
- Kebutuhan discharge planning
PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA
(MATERNITAS)
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA
(MATERNITAS)
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA
(MATERNITAS)
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP DEWASA
(MATERNITAS)
 PENGKAJIAN ULANG (RE ASESSMENT)

Seluruh pasien dilakukan pengkajian ulang secara

periodik berdasarkan kondisi pasien dan pengobatan
yang diperoleh pasien, untuk memonitor respons
pasien terhadap pengobatan dan menyusun rencana
untuk pengobatan /perawatan selanjutnya
 PENGKAJIAN ULANG PASIEN

- Risiko malnutrisi  Jika tinggi atau sedang, dikaji

setiap kunjungan, untuk risiko rendah setiap 3 – 7
hari sekali
- Skor nyeri >4, dilakukan pengkajian ulang setiap 8
jam.
- Pasien pasca operasi / tindakan, dilakukan
pengkajian ulang setiap 15 menit pada 1 jam
pertama, setiap 30 menit pada 2 jam berikutnya
dan setiap 1 jam pada 4 jam berikutnya
FORM PENGKAJIAN ULANG
- Observasi tanda vital
- Observasi status neurologi
- Risiko Jatuh
- Skor Barthel Indeks
- Keseimbangan Cairan
- Luka
- Nyeri
 PENGKAJIAN ULANG

- Rawat Jalan  setiap kali pasien datang berobat

- Pengkajian awal rawat jalan harus dikaji ulang apabila
dalam 2 kunjungan terakhir pasien tidak berobat dalam
jangka waktu 6 bulan
- Rawat Inap  minimal 1 x 24 jam dari dokter (DPJP
atau dokter jaga),atau setiap ada perubahan kondisi
pasien
- Pengkajian awal rawat inap harus dikaji ulang setiap
kali pasien masuk rawat inap
 KUALIFIKASI PETUGAS KESEHATAN

- Petugas kesehatan : dokter, perawat, Farmasi klinik,

Dietisien, tim terapis.
- Petugas yang kompeten melakukan pengkajian awal
keperawatan dilakukan oleh perawat primer atau
perawat asosiet dengan pendidikan minimal D3
- Triase pasien di IGD dilakukan oleh perawat dan
dokter terlatih
- Petugas yang kompeten melakukan pengkajian
ulang dilakukan oleh perawat primer atau minimal
D3 Keperawatan
 KOLABORASI ANTAR PROFESI

Dokter, perawat dan tim kesehatan lain yang

bertanggung jawab merawat pasien berkolaborasi

untuk melakukan analisa dan mengintegrasikan

hasil pengkajian
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
 PENILAIAN RISIKO JATUH

- Rawat Jalan  menggunakan skala Get Up and Go

- Rawat Inap Anak  menggunakan skala humpty dumpty
- Rawat Inap Dewasa  menggunakan skala jatuh Morse
- Rawat Inap Geriatri  menggunakan penilaian risiko
jatuh pada pasien geriatri
- Pada anak dengan usia <12 tahun dan ibu hamil
dikategorikan risiko tinggi jatuh
 PASIEN RAWAT JALAN

- Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?

- Apakah menggunakan alat bantu berjalan?

Intervensi :
- Berikan gelang pita warna kuning
- Pendamping jangan meninggalkan pasien
- Kursi roda terkunci saat berhenti
SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor
<3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
> 13 tahun 1

Jenis kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Diagnosa Kelainan neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi 3
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1

Riw. Jatuh dari tempat tidur saat bayi- 4

Faktor lingkungan anak 3
Menggunakan alat bantu/box/mebel 2
Pasien berada di tempat tidur 1
Diluar ruang rawat
Respon terhadap operasi/obat Dalam 24 jam 3
penenang/efek anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam 1

Penggunaan obat Obat sedatif (kec. Pasien ICU yang menggunakan sedasi 3
dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
antidepresan, Laksans/diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1

Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
TINGKAT RISIKO JATUH

Pasien Anak :
- Skor 7 – 11  risiko rendah
- Skor > 12  risiko tinggi
 PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH

Standar Risiko Rendah

1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur lebih rendah dan ada remnya
3. Ada pengaman samping tempat tidur
4. Gunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang berjalan
5. dapat
Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau
7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
8. Penerangan lampu harus cukup
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya
PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH

Standar Risiko Tinggi

1. Tambahkan pin warna kuning pada

gelang identitas pasien
2. Ada pengaman samping tempat tidur
3. Temani pasien saat mobilisasi
4. Cek pasien min setiap 2 jam
5. Penempatan pasien dekat nurse station
PENILAIAN RISIKO JATUH
PASIEN DEWASA
No Risiko Skala Skoring

1. Riw. Jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan Tidak 0 ..............

Terakhir Ya 25 ..............

2. Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0 ...............

Ya 25 ...............

3. Alat bantu jalan

-Bedrest/dibantu perawat 0 ...............
-Penopang/tongkat/walker 15 ...............
-Furnitur 30 ...............

4. Memakai terapi heparin lock/i.v Tidak 0 ...............

Ya 25 ...............

5. Cara berjalan/berpindah
-normal/bed rest/ imobilisasi 0 ...............
- Lemah 15 ..............
- Terganggu 30 ................

6. Status mental
-Orientasi sesuai kemampuan diri 0 ..............
-Lupa keterbatasan diri 15 ...............
 TINGKAT RISIKO JATUH

Pasien Dewasa :
Skor 0-24 : tidak berisiko
Skor 25-50 : Risiko rendah
Skor > 51 : Risiko tinggi
 INTERVENSI JATUH STANDAR
1. Tingkatkan obsv. bantuan yg sesuai saat ambulansi.
2. Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yg kacau
balau, dekatkan bel dan telp, biarkan pintu terbuka,
gunakan lampu malam hari serta pagar tempat tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (min @ 2 jam),
tawarkan ke WC scr teratur.
4. Edukasi perilaku yg lebih aman saat transfer
5. Gunakan alat bantu jalan (walker/handrail)
6. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki / sepatu yg
tidak licin.
 INTERVENSI JATUH RISIKO TINGGI
1. Pakaikan pin kuning pada gelang identitas pasien
2. Intervensi jatuh standar
3. Strategi mencegah jatuh dg penilaian jatuh yg lebih detail spt. analisa
cara berjalan shg dapat ditentukan intervensi spesifik spt menggunakan
terapi fisik/ alat bantu jalan
4. Tempatkan dekat nurse station
5. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
6. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan, komod
7. Lantai kamar mandi dg karpet anti slip, serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi
8. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
9. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar atau toilet.
PENILAIAN RISIKO JATUH
PASIEN GERIATRI
No Tingkat Risiko Skor
Nilai
skor
1 Ggn gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4

2 PusinG / pingsan pada posisi tegak 3

3 Kebingungan setiap saat 3

4 Nokturia / Inkontinen 3

5 Kebingungan intermiten 2

6 Kelemahan umum 2

7 Obat-obat berisiko tinggi 2

8 Riw jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2

9 Osteoporosis 1

10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1

11 Usia > 70 tahun 1

Jumlah
 TINGKAT RISIKO JATUH

Pasien Geriatri :
Skor 1-3 : Risiko rendah
Skor > 4 : Risiko tinggi
 INTERVENSI JATUH RISIKO RENDAH

1. Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam

2. Berikan pasien/keluarganya Brosur Edukasi Jatuh
3. Intervensi jatuh standar (spt pasien dewasa muda)

INTERVENSI JATUH RISIKO TINGGI

(= Intervensi jatuh pasien dewasa muda)
PEDOMAN MENURUNKAN RISIKO
CEDERA KARENA JATUH
Penilaian ulang:

• Tidak berisiko dan risiko rendah:

jika terdapat perubahan kondisi atau
pengobatan

• Risiko tinggi:
penilaian ulang setiap pergantian shift.
 PENCEGAHAN JATUH UNIVERSAL
DI RAWAT INAP
Pastikan ruangan nyaman (Suhu sesuai, bebas
bau, ventilasi cukup, penerangan cukup).
Pastikan lantai bersih, kering, dan rapi bebas
dari benda-benda yang berserakan (mis: kabel-
kabel).
Terdapat pegangan tangan/handrails pada toilet
Pastikan roda ranjang terkunci dan pembatas
ranjang terpasang
Pastikan barang-barang keperluan pasien
berada dalam jangkauan pasien.
50