SKP VI

Menurunkan risiko cedera karena jatuh

Dwi Handoyo, SKep. Ns.

 SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

 Rumah sakit
mengembangkan suatu
pendekatan untuk
mengurangi risiko
pasien dari cedera
karena jatuh.

2
 Maksud dan Tujuan SKP VI.

 Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab

cedera pasien rawat inap.
 Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera
bila sampai jatuh.

 Evaluasi :
 riwayat jatuh,
 obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol
 gaya jalan dan keseimbangan
 serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.

 Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.

3
 Elemen Penilaian SKP.VI.

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien

jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan dll.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di
rumah sakit

4
  Asesmen awal/skrining
 Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall
Scale / humpty Dumptyi ketika pasien masuk RS dan mencatat hasil
assesment
 Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan dan dicatat
dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah
skrining
 Asesmen ulang
 Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap dua kali
sesaat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien dan setelah mendapat pengobatan sedatif
 Penilaian menggunakan asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan
hasil asesmen.

5
 CONTOH:
ASESMEN RISIKO
JATUH
MORSE FALL
SCALE

6
 SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

Usia  < 3 tahun 4

 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, 3
sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi 3
/ perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ sedasi /  Dalam 48 jam 2
 > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi 1
anestesi
 Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3
2. Penggunaan antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa  Penggunaan salah satu obat di atas 2
7  Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko
Jatuh
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan
terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan
pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur

8
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko
Jatuh
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi
tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera
laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah
diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, posisi
bedside rel dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai
rencana perawatan untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan
yang dibutuhkan dengan
9 Contoh tata laksana risiko jatuh
 PENGAMATAN LINGKUNGAN PASIEN RISIKO JATUH

10
11
 PROSEDUR PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN
DEWASA DENGAN SKALA JATUH MORSE (Fall Morse
Scale)
Perawat :
 menilai risiko jatuh dengan fall Morse Scale pada Form Penilaian risiko
jatuh
 menentukan masalah dan menyusun rencana tindakan keperawatan untuk
mencegah jatuh sesuai skor tingkat risiko.
 menjelaskan pencegahan pasien jatuh pada pasien dan keluarga.
 melakukan pengkajian lanjut bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
 Pasien baru dengan skor > 51 atau perawatan jangka pendek, pengkajian
lanjutan setiap hari.
 Dalam masa perawatan yang lama, penilaian risiko jatuh diulang 1 kali dalam
seminggu.
 Dilakukan pertemuan Tim Risiko Jatuh setiap Unit minimal satu kali / bulan.
 Tim Risiko Jatuh di setiap Unit melaporkan secara periodik setiap bulan ke
UPJM.
12
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
DENGAN SKALA JATUH MORSE (SJM)
SKALA JATUH MORSE Nama Pasien: Umur: Th No. Rekam Medik: Nama Ruangan:
No Risiko Skala Skoring 1 Skoring 2 Skoring Skoring Skoring Skoring
Saat Masuk Tgl ........ 3 4 5 6
Tgl ............. Tgl ..... Tgl ... Tgl ........ Tgl .......
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Penopang/ tongkat/ walker 15
- Furnitur 30
4 . Terpasang infus/ terapi antikoagulansi Tidak 0
Ya 25
5 Cara berjalan/ berpindah
- Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
- Lemah 15
- Terganggu 30
6 Status Mental:
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah Skor
Nama & paraf yang melakukan penilaian

Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik

Risiko Rendah 25-50 Lakukan intervensi jatuh standar

13 Risiko Tinggi ≥51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi
 Cara skoring Skala Jatuh Morse (SJM)
1. Riwayat jatuh
 Skor 25 : bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat
jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat.
 Skor 0 : bila tidak pernah jatuh.
 Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.

2. Diagnosis sekunder:
 Skor 15 : jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien.
 Skor 0 : jika tidak.

3. Bantuan berjalan:
 Skor 0 : jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan kursi roda /tirah
baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali.
 Skor 15 : jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker.
 Skor 30 : jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan.

14
 Cara skoring Skala Jatuh Morse (SJM)
4. Menggunakan infus:
 Skor 25 : jika pasien diinfus.
 Skor 0 : jika tidak.

5. Gaya berjalan/ Transfer:

 Skor 0 : jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak, lengan
terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu.
 Skor 10 : jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengakat kepala saat
berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan
mungkin diseret.
 Skor 30 : jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari
kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala
tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau
15
menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.
 Cara skoring Skala Jatuh Morse (SJM)

6. Status mental:
 Skor 0 : jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan pada
pasien, “Apakah Bapak / Ibu dapat ke kamar mandi sendiri atau perlu
bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan
ambulasi, pasien dinilai normal.
 Skor 15 : jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika respon
pasien tidak realistis, dan pasien over estimate kemampuan dirinya dan lupa
keterbatasannya

16
 Intervensi Risiko Jatuh Rendah pada
Pasien Dewasa

 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

 Pastikan bel panggil perawat mudah dijangkau
 Roda tempat tidur pasien posisi terkunci
 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
 Pagar pengamaan tempat tidur dinaikkan

17
 Intervensi Jatuh Risiko Sedang Pasien Dewasa

 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

 Pastikan bel panggil perawat mudah dijangkau
 Roda tempat tidur pasien posisi terkunci
 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
 Pagar pengamaan tempat tidur dinaikkan
 Pasang gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda risiko
pasien jatuh
 Tempatkan tanda risiko pasien jatuh pada daftar nama pasien
(warna kuning)
 Beri tanda risiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien (sesuai
18 kondisi kamar)
 Intervensi Jatuh Risiko Tinggi Pasien Dewasa
 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 Pastikan bel panggil perawat mudah dijangkau
 Roda tempat tidur pasien posisi terkunci
 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
 Pagar pengamaan tempat tidur dinaikkan
 Beri tanda risiko jatuh dekat tempat tidur dan/ pintu untuk pasien
yang berkamar.
 Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien .
 Beri tanda risiko jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)
 Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam oleh petugas medis
 Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
19 station), bila memungkinkan
 PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

Parameter Kriteria Skor Parameter Kriteria Skor

Di bawah 3 tahun 4 Riwayat jatuh dari tempat 4
3 - 7 tahun 3 tidur saat bayi-anak
Umur Pasien menggunakan alat
7 - 13 tahun 2
bantu atau box atau 3
> 13 tahun 1 Faktor Lingkungan
mebel.
Laki-laki 2 Pasien berada di tempat 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1 tidur
Di luar area pasien 1
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3
Kelainan Neurologi 4 Operasi/ Obat Penenang/ Dalam 48 jam 2
Efek Anestesi
Perubahan dalam > 48 jam 1
oksigenasi (Masalah Bermacam-macam obat
Saluran Nafas. Dehidrasi, 3 yang digunakan: obat
Diagnosa Anemia, Anoreksia, sedatif (kecuali pasien
Sinkop/sakit kepala, dll) ICU yang menggunakan
Kelainan Psikis/ Perilaku 2 sedasi dan paralisis) , 3
1 Hipnotik, Barbiturat,
Diagnosis Lain Penggunaan Obat Fenotiazin,
Tidak sadar terhadap 3
Antidepresan, Laksans/
keterbatasan Diuretika,Narkotik
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2 Salah satu dari 2
Mengetahui kemampuan 1 pengobatan di atas
diri. Pengobatan lain 1
TOTAL

20
 PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY (SHD)
Parameter Kriteria Skor Skoring 1 saat Skoring2 tgl Skoring3 tgl Skoring4
masuk tgl ….. ….. …. Tgl …..
Di bawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Umur
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah
Saluran Nafas. Dehidrasi, Anemia, 3
Diagnosa
Anoreksia, Sinkop/sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-
4
anak
Pasien menggunakan alat bantu atau box
Faktor Lingkungan 3
atau mebel.
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Dalam 24 jam 3
Respon Terhadap Operasi/ Obat
Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Penenang/ Efek Anestesi
> 48 jam 1
•Tingkat risiko dan tindakan :
Bermacam-macam obat yang digunakan:
obat sedatif (kecuali pasien ICU yang •Skor 7-11: Risiko Rendah Untuk Jatuh
menggunakan sedasi dan paralisis) , 3 •Skor ≥ 12: Risiko Tinggi Untuk Jatuh
Penggunaan Obat Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik
•Skor Minimal : 7
Salah satu dari pengobatan di atas 2
•Skor Maksimal : 23
21 Pengobatan lain 1
TOTAL
Nama & paraf yang melakukan penilaian
 Intervensi Risiko Rendah Jatuh pada Pasien Anak

Standar Risiko Rendah (Skor 7 - 11):

1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga .
2. Buat posisi tempat tidur rendah dan ada remnya.
3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas
tempat tidur yang cukupuntuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain
terjepit.
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan.
5. Menilai kemampuan untuk ke kamar mandi & memberikan bantuan bila dibutuhkan.
6. Menempatkan pasien dekat nurse station dengan penerangan yang cukup.
7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko.
8. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga.
9. Brosur edukasi jatuh harus berada pada tempatnya

22
 Intervensi Risiko Tinggi Jatuh pada Pasien Anak

Standar Risiko Tinggi (skor ≥ 12):

1. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
2. Memasang tanda peringatan risiko jatuh, berupa segitigakuning yang di pasang pada bed
pasien.
3. Melakukan observasi pasien minimal setiap satu jam.
4. Menemani pasien pada saat mobilisasi.
5. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien.
6. Mempertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatiandiletakkan dekat nurse station.
7. Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3, libatkan keluarga pasien sementara
perbandingan belum memadai
8. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yangmembutuhkan ruang isolasi.
9. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecualipada pasien yang ditunggu
keluarga.
10. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan
23
24