NO.

RM :………………………………………
PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN Nama Pasien:………………………………………
UPTD RSUD KELAS D TELUK Jenis Kelamin:……………………………………..
PUCUNG Tanggal lahir :……………………………………..
Jl. Lingkar Utara RT 002 RW 006
Kel. Teluk Pucung Kec. Bekasi Utara (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Poin Skor Pasien
Usia 4
< 3 tahun
3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

≥ 13 tahun 1  
Jenis Kelamin 2
Laki-laki
Perempuan 1  
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, enemia, syncope, 3
pusing, dsb)
Gangguan perilaku 2
 
Diagnosis lainnya 1
 
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat
4
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi
diletakkan di tempat tidur bayi/perabot 3
rumah  
Pasien diletakkan di tempat tidur 2  
Area diluar rumah sakit 1  
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap:
1. Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
 
sedasi/ anestesi
>48 jam atau tidak menjalani prosedur
 
pembedahan/ sedasi/anestesi 1
2. Penggunaan Obat Penggunaan multiple: sedative, obat
hypnosis, barbiturate, fenotiazin, 3
antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada
1
medikasi
Total  

Keterangan :

RSUDTP/MED/00/2022
Kategori skor
Resiko rendah : 7-11
Resiko Tinggi : > 12

RSUDTP/MED/00/2022