Dibawah 3 tahun 4 3-7 tahun 3 Umur 7-13 ahun 2 >13 tahun 1 Laki – laki 2 Jenis Kelamin Perempuan 1 Kelainan neurologi 4 Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas) , dehidrasi, anemia, anoreksia, 3 Diagnosa sinkop/sakit kepala dll Kelainan psikis / perilaku 2 Diagnose lain 1 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi / anak 4 Pasien mengunakan alat bantu atau box atau 3 Faktor Lingkungan meubel Pasien berada ditempat tidur 2 Di luar ruang rawat 1 Respon terhadap operasi / Dalam 24 jam 3 obat penenang / efek Dalam 48 jam 2 anastesi >48 jam 1 Bermacam – macam obat yang digunakan, obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik, 3 Penggunaan obat barbiturate, fenotiazin, antidepresan, laksans/diuretika, narkotik Salah satu dari pengobatan diatas 2 Pengobatan lain 1 TOTAL