FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT : RS MURNI TEGUH TUBAN BALI

ALAMAT RUMAH :
SAKIT

TANGGAL SURVEI :

NAMA SURVEIOR :

KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :
TANGGAL SURVEI
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOK Total
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD

1
 UME Y/T
N
YAN
G
DIMI
NTA
HPK6 Perse
.3 tujua
n
Umu
m
STD DOK Total
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
UME
N
YAN
G
DIMI
NTA
HPK6 Perse
.4 tujua
n
opera
si dan
tinda

2
kan
invasi
f
Perse
tujua
n
Anest
esi
dan
sedas
i
Perse
tujua
n
transf
usi
darah
dan
prod
uk
darah
Perse
tujua
n

3
 tinda
kan
dan
prose
dur
risiko
tinggi
HPK. Perse
8 tujua
n
riset,
peny
elidik
an
dan
perco
baan
klinik
PAB5. Risiko
1 ,
keunt
unga
n dan
anest

4
 esi
altern
ative
PAB7. Risiko
1 ,
keunt
unga
n,
komp
likasi,
dan
altern
atif
opera
si

ASESMEN
STD DOK Total
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
UME
N
YAN
G
DIMI
NTA
AP.1. Kebut

5
3 uhan
medi
s
pasie
n
Kebut
uhan
keper
awat
an
pasie
n
AP1.4 Ases
.1 men
medi
s
selam
a 24
jam,
di
updat
e jika
beru
mur

6
 lebih
dari
30
hari
Ases
men
keper
awat
an
selam
a 24
jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STD DOK Total
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
UME
N
YAN
G
DIMI
NTA
AP.1. Ases
5 men
terdo
kume

7
 ntasi
dala
m 24
jam
setel
ah
masu
k
diraw
at
AP.1. Ases
5.1 men
medi
s
terdo
kume
ntasi
sebel
um
opera
si
AP.1. Ases
6 meng
izi

8
 dan
statu
s
fungs
ional
AP.1. Ases
7 menn
yeri
saat
masu
k
AP.1. Ases
9 men
dan
ases
men
ulang
pasie
n
yang
akan
meni
nggal
AP.1. Ases

9
10 men
untuk
kebut
uhan
khus
us
(misa
l: gigi,
pend
engar
an,
mata,
dll)
AP.1. Ases
11 mena
wal
untuk
renca
na
kelua
r/pe
mula
ngan
pasie

10
 ndari
ruma
h
sakit
AP.2 Ases
men
setia
p hari
oleh
dokte
r
untuk
pasie
n
akut
(SOA
P)
PP.2. Ukur
1 anke
berha
silan
dari
renca
na

11
 asuha
n
PPK.2 Ases
men
kebut
uhan
pendi
dikan
pasie
ndan
kelua
rga
PAB.3 Ases
men
pra
sedas
i
(mod
eratd
andal
am)
Moni
torin
g

12
 selam
a
sedas
i
Kriter
ia
sadar
kemb
ali
PAB.4 Ases
men
pra
anest
esi
dan
pra-
induk
si
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4. Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam
3 medis
MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al

13
 Y/T
PPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e.
Kese
diaan
pasie
n
mene
rima
infor
masi
MKI.1 Penc
9.3 atata
n,
tangg
al,
wakt
u dari
setia
p
entri

14
 data
APK.1 Penc
.1.3 atata
n
setia
p
keterl
amba
tan
tinda
kan
APK.2 Renc
.1 ana
asuha
n
pada
pasie
n
APK.3 Resu
.2.1 me
pulan
g
mem
uat

15
sebag
ai
berik
ut:
a.Alas
an
diraw
at,
diagn
osis
(mas
uk,
utam
a,
sekun
derbil
aada)
b.Te
muan
fisik
penti
ng
dan
lainn

16
ya
c.
Tinda
kan
diagn
ostik
dan
prose
dur
ya
ng
dilak
ukan
d.
Obat
yang
diberi
kan,
term
asuk
obat
set
elah
pulan

17
 g
e.
Instru
ksi
tinda
k
lanjut
(follo
w-up)
APK.4 Reka
.4 m
medi
k
pasie
n
diruju
k
mem
uat:
a.
Nama
ruma
h
sakit

18
yang
mene
rima
dan
Na
ma
orang
yang
meny
etujui
mene
rima
b.
Alasa
n
pasie
n
diruju
k
c.
Alasa
n lain
pasie
n

19
diruju
k
d.
Perub
ahan
kondi
si
pasie
n dan
statu
s
pa
sien

20