CASE BASED DISCUSSION

DIVISI KARDIOLOGI

Nama: G Yoga Tohjiwa (10020050128)

Pembimbing: Dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP (K),FIHA

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : IMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Alamat : BTN Tegal Buah Blok I No.13 Padang Sambian Denpasar
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Pendidikan : Tamat SMA
Tanggal MRS : 17 Oktober 2014
Tanggal Pemeriksaan : 20 Oktober 2014

II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri dada

ANAMNESIS KHUSUS
Pasien mengeluh nyeri dada seperti tertekan benda tumpul sejak 2 jam yang sebelum
masuk rumah sakit muncul mendadak saat pasien sedang beraktifas di luar rumah. Nyeri
pada dada dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke dada, leher, rahang, bahu belakang dan
tangan kiri. Nyeri dada tidak membaik dengan perubahan posisi maupun dengan istirahat.
Nyeri dada masih dirasakan saat pasien di rumah sampai kemudian pasien di bawa ke

1
Poliklinik Swasta di dekat rumah pasien dan kemudian di klinik tersebut pasien mendapat
beberapa obat tetapi pasien lupa namanya. Di klinik pasien dikatakan adanya kelainan pada
jantung sehingga pasien harus tetap di rujuk ke rumah sakit Sanglah walaupun pasien sudah
merasa nyeri dadanya tersebut sudah membaik setelah mendapatkan pengobatan yang
diberikan di klinik tersebut. Sebelum nyeri dada yang dirasakan pasien pada tanggal 17
oktober 2014 tersebut pasien sudah pernah merasakan hal serupa sejak kurang lebih 6 bulan
yang lalu namun dikatakan pasien tidak seberat sebelumnya. Pasien mengatakan keluhan
nyeri dada yang biasa Ia alami dapat berkurang dengan beristirahat dan minum air hangat.
Sejak kurang lebih 6 bulan itu pasien sering mengalami nyeri dada kira-kira sekali dalam
seminggu.
Pasien juga mengeluh mengalami rasa lemas dan mual. Rasa lemas segera dialami
pasien setelah nyeri dada dirasakan sudah membaik. Rasa lemas tersebut sampai membuat
pasien tidak mampu untuk berjalan. Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan seperti
berdebar, sesak napas maupun keluar keringat dingin. Pasien mengatakan aktifitasnya
sedikit terganggu karena keluhannya tersebut. Makan minum dikatakan biasa saja dimana
biasanya pasien makan 3x sehari dan minum kurang lebih 10 gelas perhari. Pasien
mengatakan buang air kecil tidak terganggu dimana pasien biasa buang air kecil 3-4x sehari
dan sebanyak kira-kira 1 gelas tiap kali buang air kecil sedangkan untuk buang air besar
dikatakan normal dengan warna kecoklatan tanpa lendir dan tidak ada darah.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien mengatakan pertama kali mengalami keluhan nyeri dada tersebut kurang
lebih 6 bulan yang lalu. Keluhan nyeri dada tersebut muncul saat pasien sedang beraktivitas
dan dirasakan pasein memberat jika sedang melakukan aktivitas yang berat. Pasien
mengatakan menderita hipertensi sejak lama dimana diketahui pasien saat memeriksakan
dirinya di Klinik Swasta di dekat rumahnya, namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat
hipertensiny. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit karena keluhan nyeri
dadanya tersebut ataupun penyakit lain. Riwayat penyakit asma, diabetes militus, atau
penyakit ginjal disngkal oleh pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN

2
 Pasien sudah mendapatkan pengobatan untuk hipertensinya namun tidak rutin
meminum obat hipertensinya. Sedangkan untuk keluhan nyeri dadanya pasien tidak pernah
mendapat pengobatan selain yang di dapat di poliklinik swasta dekat rumahnya sebelum di
rujuk ke rumah sakit Sanglah.

RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhan hal yang sama dengan pasien. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, ginjal pada keluarga pasien. Namun ada riwayat
hipertensi dan kencing manis pada keluarga pasien yaitu ayah dan ibu pasien. Diamana
dikatakan ayah pasien menderita hipertensi dan ibu pasien menderita kencing manis.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien merupakan seorang wirausaha dimana pasien memiliki usaha laundry di
rumahnya dan kegiatan sehari-hari pasien biasa bekerja di laundry tersebut dan terkadang
pergi keluar untuk membeli kebutuhan untuk laundry. Pasien memiliki riwayat minum kopi
sejak berumur 8 tahun, sekitar 10-12 gelas per hari, namun sejak 1 tahun yang lalu pasien
sudah tidak minum kopi lagi. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan merokok disangkal
pasien.

I. ANAMNESIS UMUM

A. Keluhan Umum

Perasaan Nyeri : Ada

Rasa lelah : Ada

Faal umum : Menurun

Nafsu kerja : Menurun

Berat badan : Tidak ada

Panas Badan : Tidak ada

Bengkak : Tidak ada

3
 Ikterus : Tidak ada

Nafsu Makan : Tetap

Rasa Lemas : Ada

Cepat Lapar : Tidak ada

Tidur : Tidak ada keluhan

B. Keluhan di Kepala

Penglihatan di waktu siang : Normal

Penglihatan di waktu malam : Normal

Berkunang-kunang : Tidak ada

Sakit pada mata : Tidak ada

Pendengaran : Normal

Keseimbangan : Normal

Kotoran Telinga : Tidak ada

Hidung darah : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Lidah : Normal

Gigi : Normal

Gangguan Bicara : Tidak ada

Gangguan Menelan : Tidak ada

C. Keluhan alat di leher

Kaku kuduk : Tidak ada

4
 Sesak di leher : Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar limfe : Tidak ada

Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid : Tidak ada

Pembengkakan leher : Tidak ada

D. Keluhan alat di dada

Sesak nafas : Tidak ada

Sesak nafas di malam hari : Tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : Tidak ada

Orthopneu : Tidak ada

Nyeri waktu bernafas : Tidak ada

Nafas bunyi : Tidak ada

Nyeri daerah jantung : Ada, Seperti ditekan benda tumpul

Berdebar-debar : Tidak ada

Nyeri retrosternal : Ada

Batuk : Tidak ada

Riak : Tidak ada

Hemoptoe : Tidak ada

E. Keluhan di perut

Membesar : Tidak ada

Mengecil : Tidak ada

Pembengkakan : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

5
 Nyeri bila

Makan : Tidak ada

Berak : Tidak ada

Kencing : Tidak ada

Lapar : Tidak ada

Mual : Tidak Ada

Muntah : Tidak ada

Obstipasi : Tidak ada

Melena : Tidak ada

Feces : berair : Tidak ada

Warna : Kecoklatan

Diare : Darah : Tidak ada

Lendir : Tidak ada

Air kencing

Warna : Kuning

Frekuensi : 3-4x/hari

Jumlah : ± 100 cc tiap buang air kecil

Nokturia : Tidak ada

Inkontinensia alvi : Tidak ada

Inkontinensia urine : Tidak ada

F. Keluhan kaki dan tangan

Gerakan kaki terganggu : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada

Gangguan sendi : Tidak ada

6
 Nyeri dalam : Tidak ada

Kesemutan : Tidak ada

Mati rasa : Tidak ada

Lebih kurus : Tidak ada

Gerakan tangan terganggu : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Luka-luka : Tidak ada

Gangren : Tidak ada

Nekrosis : Tidak ada

Kelainan kulit : Tidak ada

G. Keluhan lain

Alat lokomotorik : Tidak ada

Tulang : Tidak ada

Otot : Tidak ada

Kelenjar limfe : Tidak ada

Kelenjar hipertiroid : Tidak ada

Kelenjar hipotiroid : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

II. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan :

Kualitas : Cukup

Kuantitas : 2-3 piring, teratur

Intoksikasi : Tidak ada

7
 Merokok : Tidak ada

Minum Kopi : Riwayat ada (10-12 x/hari), sudah

berhenti 1 tahun yang lalu

Alkohol : Tidak ada

Obat-obatan : Tidak ada

Keluarga :

Penyakit menular : Tidak ada

Penyakit keturunan : Ada (Hipertensi, Diabetes Militus)

Penyakit yang berhubungan

dengan pekerjaaan : Tidak ada

Penyakit venerik : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN UMUM

A. Kesan Umum

Kesan sakitnya : Sedang Kesadaran : E4V5M6

Keadaan gizi : Cukup Anemia : Tidak ada

Suhu badan : 37 º C Ikterus : Tidak ada

Tidur dengan bantal : 1 bantal Sianosis : Tidak ada

Tidur miring kiri : bisa Edema : Tidak ada

Tidur miring kanan : bisa Keadaan kulit : Normal

Pergerakan : Normal Otot : Normal

Tenang : Ada Afoni : Tidak ada

Tidak tenang : Tidak ada Afasia : Tidak ada

Kejang : Tidak ada Anatria : Tidak ada

Tremor : Tidak ada

8
B. Keadaan Peredaran Darah

Tekanan darah : 140/100 mmHg Kelainan nadi : Tidak ada

Nadi : 60 x/mnt Pulsus different : Tidak ada

Isi : cukup Pulsus paradok : Tidak ada

Gelombang : kuat Pulsus parvus : Tidak ada

Irama nadi : teratur Pulsus magnus : Tidak ada

Kelainan arteri lengan : Tidak ada Pulsus alternant : Tidak ada

Kelainan arteri abdominalis : Tidak ada Kelainan nadi femoralis : Tidak ada

C. Keadaan kulit

Penyakit kulit : Tidak ada Petekie : Tidak ada

Luka-luka : Tidak ada Hematom : Tidak ada

Pigmentasi : Tidak ada Edema : Tidak ada

Anemia : Tidak ada Dehidrasi : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada Elastisitas kulit: Normal

Demografi : Tidak ada Turgor : Normal

D. Pernapasan

Tipe : Torako abdominal Kelainan pernapasan

Frekuensi : 18x/ mnt Oligopneu : Tidak ada

Teratur : Ada Polipneu : Tidak ada

Tidak teratur : Tidak ada Orthopneu : Tidak ada

9
 Ekspirasi : Normal Dispneu : Tidak ada

Inspirasi : Normal Nafas cuping hidung : Tidak ada

Stridor : Tidak ada Pernafasan berbunyi : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Kepala

Tenggorokan Mata

Bentuk : Normal Letak : Normal

Nyeri tekan : Tidak ada Pergerakan : N/N

Lain-lain : Tidak ada Anemia : -/-

Muka Sianosis : -/-

Otot : Normal Ikterus : -/-

Kel. Kulit : Tidak ada Reflek cahaya : +/+

Tumor : Tidak ada Pupil : Isokor

Edema : Tidak ada Kornea : N/N

Kakheksia : Tidak ada Konvergen : +/+

Kel. Parotis : Normal Konjungtiva : N/N

Hidung Kel. Lakrimalis: N/N

Ingus : Tidak ada Tekanan intraokuler : -

Meatus : Normal

Saddle nose : Tidak ada

Lidah Telinga

Besar, bentuk : Normal Cairan : -/-

Papil : Normal Pendengaran : N/N

Frenulum : Normal Pro mastoideus: N/N

10
 Pergerakan : Normal Faring

Permukaan : Normal Mukosa : Normal

Bibir : Normal Tonsil : T1/T1

Gigi dan gusi : Normal Dinding : Normal

Uvula : Normal

B. Leher

Inspeksi

Laring Kelenjar : Normal

Lokasi : Normal Pem. Kel. Limfe : Tidak ada

Besar : Normal Bendungan vena : Tidak ada

Gerakan saat menelan : Normal Denyutan : Normal

Palpasi Tulang : Normal

Kaku kuduk : Tidak ada Laring : Normal

Tumor : Tidak ada Kel. Tiroid : Normal

JVP : PR + 0 cmH2O

C. Ketiak

Kulit ketiak : Normal

Tumor : Tidak ada

Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

Pembuluh darah : Normal

11
D. Thorax Depan

Inspeksi

Fossa supraklavikular : Normal Klavikula : N/N

Lengkung sudut epigastrium : < 90º Sternum : Normal

Vousure cardiac : Tidak ada Otot toraks : N/N

Simetri toraks : Simetris Kulit : Normal

Pergerakan waktu bernafas : N/N Spidernevi : tidak ada

Pembuluh darah kulit : N/N Mamma : N/N

Denyutan iktus cordis : Tidak tampak

Rambut ketiak : Normal

Palpasi

Pergerakan nafas : Simetris Iktus kordis : Normal

Vokal fremitus : Normal

Kulit : Normal

Otot : Normal

Tulang : Normal

Mamma : N/N

Perkusi

Paru : Jantung :

Batas bawah kanan : ICS VI Batas kanan : ICS IV

Batas bawah kiri : ICS V Batas kiri : MCL sinistra ICS V 2 jari
lateral

Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II sinistra

Perbandingan perkusi : sonor/sonor Batas bawah : ICS IV

Auskultasi

12
 Paru : Jantung :

Suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1S2 Tunggal regular

Suara nafas tambahan : Rhonki -/- Murmur : Tidak ada

Whezzing : -/-

Bronkofoni : -/-

E. Thorak Belakang

Inspeksi Palpasi

Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-

Pergerakan : Simetris Vokal fremitus : Normal

Tulang : N/N Tulang : N/N

Otot : N/N Otot : N/N

Kulit : N/N Kulit : N/N

Perkusi Auskultasi

Batas bawah kanan : Th. XI Suara pernafasan : Ves/ves

Peranjakan kanan : 1 jari Suara tambahan : Tidak ada

Batas bawah kiri : Th. IX Bronkofoni : Tidak ada

Peranjakan kiri : 1 jari

F. Abdomen

Inspeksi

Bentuk : Normal Epigastrium :

Kulit : Normal Denyutan : Tidak ada

Otot : Normal Sudut : < 90º

Pusar : Normal Pergerakan saat bernafas : Normal

Pembuluh darah : Normal

13
 Auskultasi

Suara usus : Normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada

Palpasi

Dinding perut : Normal Hati : Tidak teraba

Denyutan epigastrium : Tidak ada Lien : Tidak teraba

Nyeri : Tidak ada Ginjal : Tidak teraba

Kandung empedu : Tidak teraba Ascites :Tidak ada

Perkusi

Shifting dullness : Tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genitalia

Lipatan paha : Tidak diperiksa

Genitalia : Tidak diperiksa

Sakrum : Tidak diperiksa

Rektum : Tidak diperiksa

H. Kaki dan Tangan

Kulit : Normal Sendi-sendi : Normal

Otot : Normal Pembuluh darah arteri : Normal

Tulang : Normal Jari dan telapak tangan: Normal

Pergerakan aktif : Normal Eritema Palmaris : Tidak ada

Pergerakan pasif : Normal Jari tabuh : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada Kuku sendok : Tidak ada

Nyeri spontan : Tidak ada Kuku kaca arloji : Tidak ada

14
 Edema : Tidak ada Tremor : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap (17 Oktober 2014)

Pemeriksaan Normal Hasil

WBC 4,1-10,9 10-3/uL 8,59

#NEUT 2,5-7,5 10e3/uL 4,72

#LYMPH 1,0-4,0 10e3/uL 2,88

#MONO 0,1-1,2 10e3/uL 0,529

#EOS 0,0-0,5 10e3/uL 0,368

#BASO 0,0-0,1 10e3/uL 0,00

% NEUT 47,0 – 80,0 54,9

%LYMPH 13,0 – 40,0 33,5

%MONO 2,00 – 11,0 6,16

%EOS 0,00 – 5,00 4,28

%BASO 0,00 – 2,00 1,21

RBC 4,0 – 5,9 10-6/uL 4,65

Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 14,1

Hematokrit 41-53 % 43,3

Platelet 150-440 127

MCV 80-100 fL 93,0

MCH 26-34 pg 30,4

MCHC 31-36 g/dl 32,7

RDW 11,6-14,8 % 10,9

MPV 0,0-100 fL 8,09

15
Kimia Darah (17 Oktober 2014)

Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

SGOT 11-33 U/L 31,1

SGPT 11-50 U/L 40,6

BUN 8-23 mg/dL 10

Albumin 3,40-4,80 g/dL 4,03

Creatinin 0,70 – 1,20 mg/dl 1,15

BS Acak 100-140 mg/dL 115

LDL <100 106,00

HDL 40,00-65,00 mg/dL 30

Triglyserida <150 190

Cholesterol 140-199 mg/dl 163

Troponin T < 0,03 ng/ml 153

CKMB < 5,1 ng/ml 11,70

Natrium 136,00 - 145,00 mmol/L 140

Kalium 3,50 – 5,10 mmol/L 3,58

EKG (18 Agustus 2014 Pk. 05.00)

16
 Irama : Sinus rhytm

Heart Rate : 60 x/menit, reguler

Axis : Normal

Gelombang P : Normal

QRS kompleks : Normal

Segmen ST : ST depresi V1-V4

Gelombang T : Normal

Kesan : NSR + Ischemi lateral

Foto thorax (21 Oktober 2014)

17
 - Cor : Kesan membesar, CTR : 60%,

- Pulmo : Tak tampak nodul/ infiltrat, corakan bronkovaskular normal

- Sinus pleura kanan dan kiri Tajam

- Diafragma kanan dan kiri Normal

- Tulang-tulang : Tidak tampak kelainan

- Soft Tissue dan Chest Wall : Tak tampak kelainan

Kesan :

Cardiomegali

Pulmo kesan tak tampak kelainan

VI. RESUME

18
KELUHAN UTAMA
Nyeri dada

ANAMNESIS KHUSUS
Pasien laki-laki 45 tahun datang ke rumah sakit dalam kondisi sadar dengan keluhan
nyeri dada seperti tertekan benda tumpul sejak 2 jam yang sebelum masuk rumah sakit
muncul mendadak saat pasien sedang beraktifas di luar rumah. Nyeri pada dada dirasakan
di ulu hati lalu berpindah ke dada, leher, rahang, bahu belakang dan tangan kiri. Nyeri dada
tidak membaik dengan perubahan posisi maupun dengan istirahat. Pasien pernah mendapat
pengobatan di klinik swasta dan kemudian di rujuk ke rumah sakit Sanglah. Sebelumnya
pasien sudah pernah merasakan hal serupa sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu namun
tidak seberat yang dirasakan pada tanggal 17 kemarin. Keluhan nyeri dada yang Ia alami
dapat berkurang dengan beristirahat dan minum air hangat. Sejak kurang lebih 6 bulan itu
pasien sering mengalami nyeri dada kira-kira sekali dalam seminggu. Di keluhkan juga
megalami rasa lemas dan mual. Rasa lemas dirasakan setelah nyeri dada. Rasa lemas
tersebut membuat pasien tidak mampu untuk berjalan. Tidak ada keluhan seperti berdebar,
sesak napas maupun keluar keringat dingin.
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhan hal yang sama dengan pasien. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, ginjal pada keluarga pasien. Namun ada riwayat
hipertensi dan kencing manis pada keluarga pasien yaitu ayah dan ibu pasien. Ayah pasien
menderita hipertensi dan ibu pasien menderita kencing manis.
Pasien merupakan seorang wirausaha dimana pasien memiliki usaha laundry di
rumahnya dan kegiatan sehari-hari pasien biasa bekerja di laundry tersebut dan terkadang
pergi keluar untuk membeli kebutuhan untuk laundry. Pasien memiliki riwayat minum kopi
sejak berumur 8 tahun, sekitar 10-12 gelas per hari, namun sejak 1 tahun yang lalu pasien
sudah tidak minum kopi lagi. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan merokok disangkal
pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present
19
 Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4M5V6

Tensi : 140/100 mmHg

Nadi : 60 x/ menit

Respirasi : 18 x/ menit

Temp. axilla : 37º C

Status general

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor

THT : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O

Thorax :

Cor: I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis tidak teraba

Pe : Batas atas: ICS II

Batas bawah : setinggi ICS IV

Batas kanan: ICS IV

Batas kiri: MCL sinistra ICS V 2 jari lateral

A : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo I : Simetris

Pa : Vokal fremitus N/N

Pe : Sonor/sonor

A : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : I : Distensi (-)

20
 A : BU (+) Normal

Pa: Nyeri tekan (-)

Hepar/lien tidak teraba

Pe: Timpani (+)

Ekstrimitas

Edema - - Hangat + +

- - + +

Diagnosis kerja

- NSTEMI

- Hipertensi Std I

Penatalaksanaan

a. Terapi (17 Agustus 2014)

 O2 Nasal 3 liter/menit

 IVFD NaCL 0,9% 8 tetes/ menit

 ISDN 5 mg/jam

 Asetosal 1x 80 mg

 Bisoprolol 1 x1,25 mg

 Clopidogrel 150 mg dilanjutkan 1x75 mg

 Captopril 3 x 25 mg

 Diazepam 3 x 5 mg

 Fondaparinux 1 x2,5 mg

 Laxadin Syr 3 x CI

 Simvastatin 1 x 20 mg

21
 b. Rencana diagnostik

 Echocardiografi

 Coronariangiografi

 Lipid Profile

c. Rencana monitoring

 Keluhan

 Vital sign

 CM-CK

 Serial EKG setiap hari

d. Prognosis

Dubius ad bonam

LAMPIRAN

EKG (19 Oktober 2014)

22
EKG (20 Oktober 2014)

23