CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

NYERI DADA PADA PASIEN INFARK MIOKARDIAL

AKUT DENGAN ELEVASI SEGMEN ST

Disusun oleh:
Anthony Widyanata Lebuan
1102005127

Pembimbing:
Dr. dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP (K),FIHA, FAsCC

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK

MADYA DI SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2015

1
 CASE BASED DISCUSSION
Nama/NIM : Anthony Widyanata Lebuan/ 1102005127

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : MM
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Pratama 31 Nusa Dua Bali
Tanggal MRS : Senin, 7 September 2015
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 10 Agustus 2015
No RM : 15045128

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada dada kiri yang dirasakan
memberat sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dikeluhkan
muncul secara mendadak saat pasien sedang bekerja mendorong mesin pemotong
rumput dan berlangsung lebih dari 30 menit. Pasien mengatakan nyeri awalnya
timbul di ulu hati dan dada bagian kiri, menyebar ke bawah ketiak kiri dan
punggung kiri. Nyeri dada dirasakan terus menerus sampai pasien dibawa ke
2
Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan
benda berat. Nyeri dada dirasakan sangat berat sampai pasien tidak dapat
melanjutkan aktifitasnya. Keluhan tersebut tidak membaik dengan beristirahat,
dan memberat apabila pasien melanjutkan aktifitas. Tidak ada hal yang
memperingan gejala saat itu. Nyeri dada sudah dirasakan sejak satu hari sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya dirasakan ringan, namun semakin lama semakin
memberat. Saat pemeriksaan keluhan nyeri dada dirasakan sudah membaik.
Pasien juga mengeluh batuk. Batuk dikeluhkan muncul kira-kira tiga hari
sebelum masuk rumah sakit. Batuk mengeluarkan dahak bewarna putih kental.
Keluhan ini dirasakan seperti ada sesuatu yang mengganggu di saluran pernapasan
pasien. Batuk dirasakan ringan. Tidak ada hal spesifik yang dapat memperingan
ataupun memperberat gejala. Gejala ini dirasakan terus menerus sampai saat
dilakukan pemeriksaan. Saat ini gejala batuk tersebut masih dirasakan, namun
sudah sedikit membaik.
Keluhan lain seperti sesak, demam, riwayat bengkak pada kedua kaki,
berdebar, mual muntah, batuk lama, batuk berdarah, dan penurunan berat badan
disangkal oleh pasien. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Dan Pengobatan

Pasien mengaku baru pertama kali mengalami keluhan nyeri dada yang
sangat berat seperti ini. Pasien pernah beberapa kali mengalami nyeri pada dada,
namun tidak terlalu berat, sehingga pasien tidak pernah berobat karena keluhan
tersebut. Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal.
Pasien tidak memiliki riwayat maag dan tidak pernah bermasalah pada
lambungnya. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang diketahui
beberapa tahun yang lalu, dan tidak rutin melakukan pengobatan. Riwayat
diabetes pada pasien tidak diketahui karena pasien tidak pernah melakukan
pemeriksaan gula darah sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan seperti
yang dialami oleh pasien. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

3
 pernah memiliki masalah dengan jantung. Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes,
dan penyakit jantung pada keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pribadi Dan Sosial

Pasien sudah menikah, dan bekerja sebagai pegawai lapangan. Sehari-
hari pasien sibuk bekerja sehingga membuat pasien jarang berolah raga.
Kebiasaan merokok disangkal oleh pasien. Pasien mengaku pernah
mengkonsumsi alkohol, namun sangat jarang. Pola makan pasien 3 kali sehari
namun tidak pernah mengatur jenis makanan yang dikonsumsi.

III. ANAMNESIS UMUM

A. Keluhan Umum
Perasaan Nyeri : Ada
Rasa lelah : Ada
Faal umum : Menurun
Nafsu kerja : Menurun
Berat badan : Normal
Panas Badan : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Nafsu Makan : Tetap
Rasa Lemas : Ada
Cepat Lapar : Tidak ada
Tidur : Tidak ada keluhan

B. Keluhan di Kepala
Penglihatan di waktu siang : Normal
Penglihatan di waktu malam : Normal
Berkunang-kunang : Tidak ada
Sakit pada mata : Tidak ada
Pendengaran : Normal
Keseimbangan : Normal

4
 Kotoran Telinga : Tidak ada
Hidung darah : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Lidah : Normal
Gigi : Normal
Gangguan Bicara : Tidak ada
Gangguan Menelan : Tidak ada

C. Keluhan di leher
Kaku kuduk : Tidak ada
Sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran/nyeri kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembengkakan leher : Tidak ada

D. Keluhan di dada
Sesak nafas : Tidak ada
Sesak nafas di malam hari : Tidak ada
Sesak nafas kumat-kumatan : Tidak ada
Orthopneu : Tidak ada
Nyeri waktu bernafas : Tidak ada
Nafas bunyi : Tidak ada
Nyeri daerah jantung : seperti tertindih benda berat
Berdebar-debar : Tidak ada
Nyeri retrosternal : Ada
Batuk : Ada
Riak : Tidak ada
Hemoptoe : Tidak ada

E. Keluhan di perut
Membesar : Tidak ada
Mengecil : Tidak ada

5
 Pembengkakan : Tidak ada
Nyeri spontan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri bila
Makan : Tidak ada
Berak : Tidak ada
Kencing : Tidak ada
Lapar : Tidak ada
Mual : Tidak ada
Muntah : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Melena : Tidak ada
Feces : berair : Tidak ada
Warna : Kuning kecoklatan
Diare : Darah : Tidak ada
Lendir : Tidak ada
Air kencing
Warna : Kuning
Frekuensi : 3-4x/hari
Jumlah : ± 1 gelas tiap buang air kecil
Nokturia : Tidak ada
Inkontinensia alvi : Tidak ada
Inkontinensia urine : Tidak ada

F. Keluhan kaki dan tangan

Gerakan kaki terganggu : Tidak ada
Nyeri spontan : Tidak ada
Gangguan sendi : Tidak ada
Nyeri dalam : Tidak ada
Kesemutan : Tidak ada
Mati rasa : Tidak ada
Lebih kurus : Tidak ada

6
 Gerakan tangan terganggu : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Luka-luka : Tidak ada
Gangren : Tidak ada
Nekrosis : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada

G. Keluhan lain
Alat lokomotorik : Tidak ada
Tulang : Tidak ada
Otot : Tidak ada
Kelenjar limfe : Tidak ada
Kelenjar hipertiroid : Tidak ada
Kelenjar hipotiroid : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

IV. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan :
Kualitas : Cukup
Kuantitas : 3 piring, teratur
Intoksikasi : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Minum Kopi : ada namun jarang
Alkohol : Ada namun sangat jarang
Obat-obatan : Tidak ada
Keluarga :
Penyakit menular : Tidak ada
Penyakit keturunan : Tidak ada
Penyakit yang berhubungan
dengan pekerjaaan : Tidak ada
Penyakit venerik : Tidak ada
V. PEMERIKSAAN UMUM
7
A. Kesan Umum
Kesan sakitnya : Sedang Kesadaran : E4V5M6
Keadaan gizi : Cukup Anemia : Tidak ada
Suhu badan : 36,5 º C Ikterus : Tidak ada
Tidur dengan bantal : 1 bantal Sianosis : Tidak ada
Tidur miring kiri : bisa Edema : Tidak ada
Tidur miring kanan : bisa Keadaan kulit : Normal
Pergerakan : Normal Otot : Normal
Tenang : Ada Afoni : Tidak ada
Tidak tenang : Tidak ada Afasia : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Anatria : Tidak ada
Tremor : Tidak ada

B. Keadaan Peredaran Darah

Tekanan darah : 150/90 mmHg Kelainan nadi : tidak ada
Nadi : 90 x/mnt Pulsus different: tidak ada
Isi : cukup Pulsus paradok: tidak ada
Gelombang : kuat Pulsus parvus : tidak ada
Irama nadi : teratur Pulsus magnus: tidak ada
Kelainan arteri lengan : Tidak ada Pulsus alternant: tidak ada
Kelainan arteri abdominalis: Tidak ada Kelainan nadi femoralis :
tidak ada

C. Keadaan kulit
Penyakit kulit : Tidak ada Petekie : Tidak ada
Luka-luka : Tidak ada Hematom : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada Edema : Tidak ada
Anemia : Tidak ada Dehidrasi : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada Elastisitas kulit: Normal
Demografi : Tidak ada Turgor : Normal
D. Pernapasan
Tipe : Torako abdominal Kelainan pernapasan

8
 Frekuensi : 20x/ mnt Oligopneu : Tidak ada
Teratur : Ada Polipneu : Tidak ada
Tidak teratur : Tidak ada Orthopneu : Tidak ada
Ekspirasi : Normal Dispneu : Tidak ada
Inspirasi : Normal Nafas cuping hidung : Tidak ada
Stridor : Tidak ada Pernafasan berbunyi : Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Kepala
Tenggorokan Mata
Bentuk : Normal Letak : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada Pergerakan : N/N
Lain-lain : Tidak ada Anemia : -/-
Muka Sianosis : -/-
Otot : Normal Ikterus : -/-
Kel. Kulit : Tidak ada Reflek cahaya : +/+
Tumor : Tidak ada Pupil : Isokor
Edema : Tidak ada Kornea : N/N
Kakheksia : Tidak ada Konvergen : +/+
Kel. Parotis : Normal Konjungtiva : N/N
Hidung Kel. Lakrimalis: N/N
Ingus : Tidak ada Tekanan intraokuler : -
Meatus : Normal
Saddle nose : Tidak ada
Lidah Telinga
Besar, bentuk : Normal Cairan : -/-
Papil : Normal Pendengaran : N/N
Frenulum : Normal Pro mastoideus: N/N
Pergerakan : Normal Faring
Permukaan : Normal Mukosa : Normal
Bibir : Normal Tonsil : T1/T1
Gigi dan gusi : Normal Dinding : Normal

9
 Uvula : Normal

B. Leher
Inspeksi
Laring
Lokasi : Normal
Besar : Normal
Gerakan saat menelan : Normal
Palpasi
Kaku kuduk : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Kelenjar : Normal
Pem. Kel. Limfe : Tidak ada
Bendungan vena : Tidak ada
Denyutan : Normal
Tulang : Normal
Laring : Normal
Kel. Tiroid : Normal
JVP : PR + 0 cmH2O

C. Ketiak
Kulit ketiak : Normal
Tumor : Tidak ada
Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
Pembuluh darah : Normal

D. Thorax Depan
Inspeksi
Fossa supraklavikular : Normal Klavikula : N/N
Lengkung sudut epigastrium : < 90º Sternum : Normal
Vousure cardiac : Tidak ada Otot toraks : N/N
Simetri toraks : Simetris Kulit : Normal

10
 Pergerakan waktu bernafas : N/N Spidernevi : tidak ada
Pembuluh darah kulit : N/N Mamma : N/N
Denyutan iktus cordis : Tidak tampak
Palpasi
Paru : Jantung :
Pergerakan nafas : Simetris Iktus kordis : Normal
Vokal fremitus : Normal
Kulit : Normal
Otot : Normal
Tulang : Normal
Mamma : N/N
Perkusi
Paru : Jantung :
Batas bawah kanan : ICS VI Batas kanan : PSL dextra
Batas bawah kiri : ICS V Batas kiri : MCL S 2cm lateral
Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II sinistra
Perbandingan perkusi : sonor/sonor Batas bawah : ICS V
Auskultasi
Paru : Jantung :
Suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1S2 Tunggal reg.
Rhonki -/- Murmur : Tidak ada
Whezzing -/-

E. Thorak Belakang
Inspeksi Palpasi
Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-
Pergerakan : Simetris Vokal fremitus : Normal
Tulang : N/N Tulang : N/N
Otot : N/N Otot : N/N
Kulit : N/N Kulit : N/N
Perkusi Auskultasi
Batas bawah kanan : Th. XI Suara pernafasan : Ves/ves

11
 Peranjakan kanan : 1 jari Suara tambahan : Tidak ada
Batas bawah kiri : Th. IX Bronkofoni : Tidak ada
Peranjakan kiri : 1 jari

F. Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Normal Epigastrium :
Kulit : Normal Denyutan : Tidak ada
Otot : Normal Sudut : < 90º
Pusar : Normal Pergerakan : Normal
Pembuluh dara : Normal
Auskultasi
Suara usus : Normal
Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada
Palpasi
Dinding perut : Normal Hati : Tidak teraba
Denyutan epigastrium : Tidak ada Lien : Tidak teraba
Nyeri : Tidak ada Ginjal : Tidak teraba
Kandung empedu : Tidak teraba Ascites :Tidak ada
Perkusi
Shifting dullness : Tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genitalia

Lipatan paha : Tidak diperiksa
Genitalia : Tidak diperiksa
Sakrum : Tidak diperiksa
Rektum : Tidak diperiksa

H. Kaki dan Tangan

Kulit : Normal Sendi-sendi : Normal
Otot : Normal Pembuluh darah arteri : Normal
Tulang : Normal Jari dan telapak tangan: Normal

12
 Pergerakan aktif : Normal Eritema Palmaris : Tidak ada
Pergerakan pasif : Normal Jari tabuh : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Kuku sendok : Tidak ada
Nyeri spontan : Tidak ada Kuku kaca arloji : Tidak ada
Edema : Tidak ada Tremor : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Darah Lengkap (07/09/2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

WBC 22,03 x103/µL 4,10 – 11,00 Tinggi
%NE 85,3 % 47,00 – 80,00 Tinggi
%LY 6,1 % 13,00 – 40,00 Tinggi
%MO 7,2 % 2,00 – 11,00 Normal
%EO 0,1 % 0,00 – 5,00 Normal
%BA 0,2 % 0,00 – 2,00 Normal
#NE 18,79 x103/µL 2,50 – 7,50 Tinggi
#LY 1,34 x103/µL 1,00 – 4,00 Normal
#MO 1,58 x103/µL 0,10 – 1,20 Tinggi
#EO 0,02 x103/µL 0,00 – 0,50 Normal
#BA 0,05 x103/µL 0,00 – 0,10 Normal
RBC 6,34 x106/µL 4,0-5,2 Tinggi
HGB 18,0 g/dL 13,50– 17,50 Tinggi
HCT 54,9 % 36,00 – 46,00 Tinggi
MCV 86,5 fL 80,00 – 100,00 Normal
MCH 28,5 Pg 26,00 – 34,00 Normal
MCHC 32,9 g/dL 31,00 – 36,00 Normal
RDW 11,3 % 11,60 – 14,80 Normal
PLT 270 x103/µL 140,00 – 440,00 Normal
MPV 9,2 fL 6,80 – 10,00 Normal

13
B. Kimia Klinik (07/09/2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

SGOT 178,2 U/L 11,00-33,00 Tinggi
SGPT 65,8 U/L 11,00-50,00 Tinggi
Bun 17 mg/dL 8,00-23,00 Normal
Albumin 3,9 g/dL 3,40-4,80 Normal
Kreatinin 1,18 mg/dL 0,50-1,20 Normal
BS Acak 156 mg/dL 70-140 Tinggi
Natrium 132 mmol/l 135-155 Rendah
Kalium 3,4 mmol/l 3,5-5,5 Rendah
Troponin T >2000 ng/mL >100=AMI Tinggi
CKMB 30,20 IU/ml 0-5,00 Tinggi

C. Analisis Gas Darah (07/09/2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

pH 7,49 7,35-7,45 Tinggi
pCO2 33 mmHg 35,00-45,00 Rendah
pO2 121 mmHg 80,00-100,00 Tinggi
BEeCF 1,8 mmol/ -2 - 2 Normal
HCO3- 25,1 mmol/L 22,00-26,00 Normal
SO2c 99 % 95%-100% Normal
TCO2 26,1 mmol/L 24,00-30,00 Normal

D. Hematologi (07/09/2015)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

14
 PPT 10,4 Normal =
Perbedaan
dengan kontrol
< 2 detik
INR 0,96 detik
Kontrol PPT 9,9 detik
Kontrol APPT 30,8 detik
APTT 37 Normal =
Perbedaan
dengan kontrol
< 7 detik

E. ECG (07/09/2015)

15
 Interpretasi: Irama Sinus; heart rate 110 x / menit, reguler; axis normal;
gelombang P <0,12 detik; interval PR < 0,20 detik; QRS kompleks < 0,12
detik (R/S V1 < 1, R V5 + S V2 < 35); ST elevasi pada lead V1, V2, V3, V4,
V5, dan V6; T inversi pada lead aVR dan aVL
 Irama sinus, HR 110 x / menit, STEMI anterior

F. ECG (08/09/2015)

16
 Interpretasi: Irama Sinus; heart rate 100 x / menit, reguler; axis normal;
gelombang P <0,12 detik; interval PR < 0,20 detik; QRS kompleks < 0,12
detik (R/S V1 < 1, R V5 + S V2 < 35); ST elevasi pada lead V1, V2, V3, V4,
V5, dan V6; T inversi pada lead aVR dan aVL
 Irama sinus, HR 110 x / menit, STEMI anterior

G. Chest X-Ray (07/09/2015)

17
 Interpretasi:
- cor: kesan membesar
- Pulmo: tak tampak infiltrat atau nodul
- Sinus pleura kanan kiri tajam
- diaphragma kanan kiri normal
- tulang-tulang tidak tampak kelainan
 Kesan: Kardiomegali, pulmo tak tampak kelainan

VIII. RESUME

KELUHAN UTAMA
Nyeri dada

ANAMNESIS KHUSUS
Pasien laki-laki, 46 tahun, suku Jawa, agama Islam, status menikah,
bekerja sebagai pegawai swasta, datang ke IGD RSUP Sanglah Denpasar pada
hari Senin, 7 September 2015 dengan keluhan utama nyeri pada dada kiri yang
dirasakan memberat sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada
dikeluhkan muncul secara mendadak saat pasien sedang bekerja mendorong mesin
pemotong rumput dan berlangsung lebih dari 30 menit. Pasien mengatakan nyeri
awalnya timbul di ulu hati dan dada bagian kiri, menyebar ke bawah ketiak kiri
dan punggung kiri. Nyeri dada dirasakan terus menerus sampai pasien dibawa ke
Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan
benda berat. Nyeri dada dirasakan sangat berat sampai pasien tidak dapat
melanjutkan aktifitasnya. Keluhan tersebut tidak membaik dengan beristirahat,
dan memberat apabila pasien melanjutkan aktifitas. Tidak ada hal yang
memperingan gejala saat itu. Nyeri dada sudah dirasakan sejak satu hari sebelum
masuk rumah sakit. Awalnya dirasakan ringan, namun semakin lama semakin
memberat. Saat pemeriksaan keluhan nyeri dada dirasakan sudah membaik.
Pasien juga mengeluh batuk. Batuk dikeluhkan muncul kira-kira tiga hari
sebelum masuk rumah sakit. Batuk mengeluarkan dahak bewarna putih kental.
Keluhan ini dirasakan seperti ada sesuatu yang mengganggu di saluran pernapasan

18
pasien. Batuk dirasakan ringan. Tidak ada hal spesifik yang dapat memperingan
ataupun memperberat gejala. Gejala ini dirasakan terus menerus sampai saat
dilakukan pemeriksaan. Saat ini gejala batuk tersebut masih dirasakan, namun
sudah sedikit membaik.
Pasien mengaku baru pertama kali mengalami keluhan nyeri dada yang
sangat berat seperti ini. Pasien pernah beberapa kali mengalami nyeri pada dada,
namun tidak terlalu berat, sehingga pasien tidak pernah berobat karena keluhan
tersebut. Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal. Pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi yang diketahui beberapa tahun yang lalu, dan tidak rutin
melakukan pengobatan. Riwayat diabetes pada pasien tidak diketahui karena
pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan gula darah sebelumnya.
Pasien sudah menikah, dan bekerja sebagai pegawai lapangan. Sehari-
hari pasien sibuk bekerja sehingga membuat pasien jarang berolah raga.
Kebiasaan merokok disangkal oleh pasien. Pasien mengaku pernah
mengkonsumsi alkohol, namun sangat jarang. Pola makan pasien 3 kali sehari
namun tidak pernah mengatur jenis makanan yang dikonsumsi.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 90 kali / menit
Respirasi : 20 kali / menit
Suhu axila : 36,5 0 Celcius
VAS : 5 cm
BB : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : 23,43 kg/m2

19
Pemeriksaan Umum
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, Refleks pupil +/+
THT : Telinga : sekret -/-
Hidung : sekret (-), mukosa nasalis intak/intak
Bibir : Sianosis (-), ulkus (-)
Lidah : dalam batas normal
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-),
Thorax : Simetris (+), retraksi (-), barrel chest (-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Upper Border: ICS II
Right Border: Linea Sternalis (D)
Left Border: 2 cm lateral dari MCL (S)
Auskultasi : S1 tunggal, S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
+/+ -/- -/-
+/+ -/- -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar/lien tidak teraba, Ballotement (-/-)
Perkusi : Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas :
Hangat +/+, edema - / -
+/+ -/-

20
DIAGNOSIS KERJA
- Infark Miokardial Akut dengan elevasi ST (STEMI Anterior)
- Hipertensi stadium I
- Bronkitis akut dd/ susp. Community Acquired Pneumonia

PLANNING
a) Perencanaan Terapi
- IVFD NS 8 tpm
- O2 nasal canul 4 lpm bila sesak
- Asetosal 1 x 100 mg
- Bisoprolol 1 x 1,25 mg
- Captopril 3 x 25 mg
- Clopidogrel 1 x 75 mg
- Diasepam 3 x 5 mg
- Enoxafarin 2 x 0,6 cc 3 hari
- Fondaparinox subcutan 1 x 2,5 mg
- ISDN sublingual 3 x 5 mg
- Laxadin 3 x CI
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Levofloxacin 1 x 750 mg
b) Perencanaan Diagnostik
- Gula darah puasa, gula darah 2 jam PP, HbA1C
- Lipid Profil
- Echocardiografi
- Coronary Angiografy
- Pemeriksaan sputum (gram dan/atau kultur)
c) Monitoring
- Keluhan dan vital sign
- Keseimbangan cairan masuk cairan keluar
- ECG serial

21