Case-Based Discussion

Non ST Elevation
Myocardial Infarction
(NSTEMI)
Pembimbing:
Dr. dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP (K),FIHA, FAsCC

Oleh:
Putu Dian Pratita Lestari (1102005028)
IDENTITAS
Nama : IML
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 74 tahun
Alamat : Br Kelingkung Lodtunduh Ubud
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Pendidikan : Tamat SD
Tanggal MRS : 28 April 2015
Tanggal Pemeriksaan : 30 April 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri dada

Anamnesis Khusus
Pasien datang mengeluh nyeri dada sejak ±6 jam SMRS (28 April 2015,
09.00 WITA). Nyeri pada dada dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke
dada, leher, bahu belakang, punggung, dan lengan kiri. Nyeri dirasakan
seperti tertindih benda berat. Nyeri dada dirasakan terus menerus (>20
menit). Nyeri yang dirasakan sangat berat sehingga dibawa ke Rumah
Sakit Ganesha. Nyeri dada tidak membaik dengan menarik nafas ataupun
dengan istirahat. Nyeri muncul ketika sedang beristirahat. Sudah sejak
seminggu sebelumnya pasien mengeluh nyeri dada namun membaik
ketika beristirahat atau menarik nafas panjang. Pasien juga mengeluh
lemas dan berkeringan dingin.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga mengeluhkan lemas sejak ±5 jam SMRS. Lemas dirasakan di
seluruh tubuh seperti orang tidak bertenaga. Pasien merasa lemas
sehingga tidak dapat berjalan. Lemas muncul tiba-tiba ketika pasien
sedang cuci muka di kamar mandi agar lebih segar. Lemas disertai dengan
Keringat dingin. Keringat dingin dirasakan diseluruh tubuh seperti orang
meriang. Pasien tidak mengeluh sesak dan berdebar.

Makan minum dikatakan biasa saja dimana biasanya pasien makan 3 kali
sehari dan minum kurang lebih 10 gelas perhari. Pasien mengatakan buang
air kecil tidak terganggu dimana pasien biasa buang air kecil 3-4x sehari
dan sebanyak kira-kira 1 gelas akua tiap kali buang air kecil sedangkan
untuk buang air besar dikatakan normal dengan warna kecoklatan tanpa
lendir dan tidak ada darah.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien menderita hipertensi sejak kurang lebih lima tahun. Sebelumnya
pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit lain. Riwayat
penyakit asma, diabetes militus, atau penyakit ginjal disngkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien mendapatkan pengobatan untuk hipertensinya di bidan namun
tidak rutin. Pasien minum obat ketika tekanan darahnya tinggi saja.
Sedangkan untuk keluhan nyeri dadanya pasien mendapat ISDN 5 mg
sublingual, Clopidogrel 4 tab, Aspilet 2 tab di Rumah Sakit Ganesha
sebelum di rujuk ke Sanglah.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengeluhan nyeri dada. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, ginjal pada keluarga pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang petani. Sekarang pasien hanya membantu
membersihkan sawah saja karena sudah tidak mampu bekerja banyak
seperti dulu. Pasien memiliki riwayat minum kopi sekitar 3 gelas perhari
dan alkohol saat ada acara keagamaan sekitar 2 gelas serta merokok
sekitar 1 bungkus perhari ketika bujang dulu. Namun sudah berhenti saat
umur 50 tahun
Anamnesis Khusus
Keluhan Umum
Perasaan Nyeri Ada
Rasa lelah Ada
Faal umum Menurun
Nafsu kerja Menurun
Berat badan Normal
Panas badan Tidak ada
Bengkak Tidak ada
Ikterus Tidak ada
Nafsu makan Tetap
Rasa lemas Ada
Cepat lapar Tidak ada
Tidur Tidak ada keluhan
Anamnesis Khusus
Keluhan di Kepala
Penglihatan di waktu siang Normal
Penglihatan di waktu malam Normal
Berkunang-kunang Tidak ada
Sakit pada mata Tidak ada
Pendengaran Normal
Keseimbangan Normal
Kotoran Telinga Tidak ada
Hidung darah Tidak ada
Nyeri Tidak ada
Lidah Normal
Gigi Normal
Gangguan Bicara Tidak ada
Gangguan Menelan Tidak ada
Anamnesis Khusus
Keluhan di Leher
Kaku kuduk Tidak ada
Sesak di leher Tidak ada
Pembesaran/nyeri kelenjar limfe Tidak ada
Pembesaran/nyeri kelenjar tiroid Tidak ada
Pembengkakan leher Tidak ada
Anamnesis Khusus
Keluhan di Dada
Sesak nafas Tidak ada
Sesak nafas di malam hari Tidak ada
Sesak nafas kumat-kumatan Tidak ada
Orthopneu Tidak ada
Nyeri waktu bernafas Tidak ada
Nafas bunyi Tidak ada
Nyeri daerah jantung Ada, seperti tertindih benda berat
Berdebar-debar Tidak ada
Nyeri retrosternal Ada
Batuk Tidak ada
Riak Tidak ada
Hemoptoe Tidak ada
Anamnesis Khusus
Keluhan di Perut
Membesar Tidak ada
Mengecil Tidak ada
Pembengkakan Tidak ada
Nyeri spontan Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada
Nyeri bila
Makan Tidak ada
Berak Tidak ada
Kencing Lapar Tidak ada
Tidak ada
Mual Tidak ada
Muntah Tidak ada
Obstipasi Tidak ada
Anamnesis Khusus
Keluhan di Perut
Melena Tidak ada
Feses
Berair Tidak ada
Warna Kecoklatan
Diare
Darah Tidak ada
Lendir Tidak ada
Air kencing
Warna Kuning
Frekuensi 3-4x/hari
Jumlah ± 1 gelas tiap BAK
Nokturia Tidak ada
Inkontinensia alvi Tidak ada
Inkontinensia urin Tidak ada
Anamnesis Khusus
Keluhan di Kaki Tangan
Gerakan kaki terganggu Tidak ada
Nyeri spontan Tidak ada
Gangguan sendi Tidak ada
Nyeri dalam Tidak ada
Kesemutan Tidak ada
Mati rasa Tidak ada
Lebih kurus Tidak ada
Gerakan tangan terganggu Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada
Luka-luka Tidak ada
Ganggren Tidak ada
Nekrisus Tidak ada
Kelainan kulit Tidak ada
Anamnesis Khusus
Keluhan Lain
Alat lokomotorik Tidak ada
Tulang Tidak ada
Otot Tidak ada
Kelenjar limfe Tidak ada
Kelenjar hipertiroid Tidak ada
Kelenjar hipotiroid Tidak ada
Lain-lain Tidak ada
Anamnesis Tambahan
Makanan
Kualitas Cukup
Kuantitas 3 piring teratur
Intoksikasi Tidak ada
Merokok Riwayat ada 1 bungkus/hari, berhenti
sekitar 30 tahun yang lalu
Minum kopi Riwayat ada, 3 gelas/hari, berhenti
sekitar 30 tahun yang lalu
Alkohol Riwayat ada, tidak rutin
Obat-obatan Tidak ada
Keluarga
Penyakit menular Tidak ada
Penyakit keturunan Tidak ada
Penyakit yang berhubungan Tidak ada
dgn pekerjaan
Penyakit venerik Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Kesan Umum
Kesan sakitnya Sedang Kesadaran E4V5M6
Keadaan gizi Cukup Anemia Tidak ada
Suhu badan 37oC Ikterus Tidak ada
Tidur dengan 1 bantal Sianosis Tidak ada
Tidur miring kiri bisa Edema Tidak ada
Tidur miring bisa Keadaan kulit Normal
kanan
Otot Normal
Pergerakan Normal
Tenang Ada Afoni Tidak ada
Tidak tenang Tidak ada Afasia Tidak ada
Kejang Tidak ada Anatria Tidak ada
Tremor Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Peredaran Darah
Tekanan darah 110/60 mmHg
Nadi 60 x/mnt
Isi Cukup
Gelombang Kuat
Irama nadi Tidak teratur
Kelaianan arteri lengan Tidak ada
Kelainan arteri abdominalis Tidak ada
Kelainan nadi Tidak ada
Pulsus different Tidak ada
Pulsus paradok Tidak ada
Pulsus parvus Tidak ada
Pulsus magnus Tidak ada
Pulsus alternant Tidak ada
Kelainan nadi femoralis Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Kulit
Penyakit kulit Tidak ada
Luka-luka Tidak ada
Pigmentasi Tidak ada
Anemia Tidak ada
Ikterus Tidak ada
Demografi Tidak ada
Petekie Tidak ada
Hematom Tidak ada
Edema Tidak ada
Dehidrasi Tidak ada
Elastisitas kulit Tidak ada
Turgor Tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM
Pernafasan
Tipe Torako abdominal Kelainan Nafas
Frekuensi 20x/mnt Oliopneu Tidak ada
Teratur Ada Polipneu Tidak ada
Tidak teratur Tidak ada Orthopneu Tidak ada
Ekspirasi Normal Dispneu Tidak ada
Inspirasi Normal Nafas cuping Tidak ada
hidung
Stridor Tidak ada
Pernafasan Tidak ada
berbunyi
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
Tenggorokan Hidung
Bentuk Normal Ingus Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Meatus Normal
Lain-lain Tidak ada Saddle nose Tidak ada

Muka Lidah
Otot Normal Besar, bentuk Normal
Kel Kulit Tidak ada Papil Normal
Tumor Tidak ada Frenulum Normal
Edema Tidak ada Pergerakan Normal
Kakheksia Tidak ada Permukaan Normal
Kel Parotis Tidak ada Bibir Normal
Gigi dan gusi Normal
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
Mata Telinga
Letak Normal Cairan -/-
Pergerakan N/N Pendengaran N/N
Anemia -/- Pro mastoideus N/N
Sianosis -/-
Ikterus -/-
Refleks Cahaya +/+ Faring
Pupil Isokor Mukosa Normal
Kornea N/N Tonsil T1/T1
Konvergen +/+ Dinding Normal
Konjungtiva N/N Uvula Normal
Kel Lakrimalis N/N
Tekanan -/-
intraokuler
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
Leher
Inspeksi Kelenjar Normal
Laring Pem Kel Limfe Tidak ada
Lokasi Normal Bendungan vena Tidak ada

Besar Normal Denyutan Normal

Gerakan menelam Normal Tulang Normal

Palpasi Laring Normal

Kaku kuduk Tidak ada Kel Tiroid Tidak ada
Tumor Tidak ada JVP PR +0 cmH2O
PEMERIKSAAN KHUSUS
Ketiak
Kulit ketiak Normal
Tumor Tidak ada
Pembengkakan kelenjar Tidak ada
Pembuluh darah Tidak ada
PEMERIKSAAN KHUSUS
Thorax Depan
Inspeksi
Fossa supraklavikula Normal
Lengkungan sudut epigastrium <900
Vousure cardiac Tidak ada
Simetri toraks Simetris
Pergerakan waktu bernafas N/N
Pembuluh darah kulit N/N
Denyutan iktus kordis Tidak tampak
Klavikula N/N
Sternum Normal
Otot toraks N/N
Kulit Normal
Spider nevi Tidak ada
Mamma N/N
PEMERIKSAAN KHUSUS
Thorax Depan
Palpasi
Paru
Pergerakan nafas Simetris
Vokal fremitus Normal
Kulit Normal
Otot Normal
Tulang Normal
Mamma N/N
Jantung
Iktus kordis Normal
PEMERIKSAAN KHUSUS
Thorax Depan
Perkusi
Paru
Batas bawah kanan ICS VI
Batas bawah kiri ICS V
Pergerakan N/N
Perbandingan perkusi Sonor/sonor
Jantung
Batas kanan PSL dextra
Batas kiri MCL sinistra ICS V 2 jari lateral
Batas kanan ICS II sinistra
Batas bawah ICS V
PEMERIKSAAN KHUSUS
Thorax Depan
Auskultasi
Paru
Suara nafas Vesikuler +/+
Suara nafas tambaha Rhonki -/-
Wheezing -/-
Bronkofoni -/-
Jantung
Bunyi jantung S1 S2 tunggal regular
Murmur Tidak ada
PEMERIKSAAN KHUSUS
Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk Simetris
Pergerakan Simetris
Tulang N/N
Otot N/N
Kulit N/N

Palpasi
Nyeri tekan -/-
Vokal fremitus Normal
Tulang N/N
Otot N/N
Kulit N/N
PEMERIKSAAN KHUSUS
Thorax Belakang
Perksusi
Batas bawah kanan Th XI
Peranjakan kanan 1 jari
Batas bawah kiri Th IX
Peranjakan kiri 1 jari

Auskultasi
Suara pernafasan Ves/ves
Suara tambahan Tidak ada
Bronkofoni Tidak ada
PEMERIKSAAN KHUSUS
Abdomen
Inspeksi
Bentuk Normal
Kulit Normal
Otot Normal
Pusar Normal
Epigastrium
Denyutan Tidak ada
Sudut <900
Pergerakan saat bernafas Normal
Pembuluh darag Normal
PEMERIKSAAN KHUSUS
Abdomen
Auskultasi
Suara usus Normal
Suara aliran dalam pembuluh darah Tidak ada

Palpasi
Dinding perut Normal
Denyutan epigastrium Tidak ada
Nyeri Tidak ada
Kandung empedu Tidak ada
Hati Tidak teraba
Lien Tidak teraba
Ginjal Tidak teraba
Ascites Tidak ada
PEMERIKSAAN KHUSUS
Regional inguinal dan genitalia
Lipatan paha Tidak diperiksa
Genitalia Tidak diperiksa
Sakrum Tidak diperiksa
Rektum Tidak diperiksa
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Kaki dan tangan
Kulit Normal Sendi Normal
Otot Normal Pemb. Darah arteri Normal
Tulang Normal Jari dan telapak Normal
tangan
Pergerakan aktif Normal Eritema palmaris Tidak ada
Pergerakan pasif Normal Jari tabuh Tidak ada
Nyeri tekan Normal Kuku sendok Tidak ada
Nyeri spontan Normal Kuku kaca arlojo Tidak ada
Edema Normal Tremor Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (28 April 2015 di RS Ganesha)
Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan
WBC 8,2 x109/L 4,8-10,8 Normal
LYM% 23,9 % 20,0-40,0 Normal
MID% 4,1 % 3,0-9,0 Normal
GRA% 72,0 % 50,0-70,0 Tinggi
LYM 1,9 x109/L 0,8-4,8 Normal
MID 0,4 x109/L 0,1-7,0 Normal
GRAN 5,9 x109/L 2,0-7,0 Normal
RBC 4,59 x1012/L 4,7-6,1 Rendah
HGB 13,2 g/dl 15,4-18,0 Rendah
HCT 41,3 % 42,0-52,0 Rendah
 Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan
MCV 90,1 fl 79,0-99,0 Normal
MCHC 31,9 g/dl 33,0-37,0 Rendah
RDW% 12,9 % 11,5-14,5 Normal
RDWa 81,5 fl 30,0-47,0 Tinggi
PLT 207 x109/L 150,0-450,0 Normal
MPV 6,9 fl 7,2-11,1 Rendah
PDW 10,4 fl 7,2-11,1 Normal
PCT 0,14 % 0,2-0,4 Rendah
LPCR 10,2 % 0,1-99,9 Normal
Kimia Darah (28 April 2015 di RS Ganesha)
Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

SGOT 31 U/L <40 Normal

SGPT 26 U/L <40 Normal
BUN 19 mg/dl 6-20 Tinggi
Creatinin 0,9 mg/dl 0,8-1,3 Tinggi
Gula darah 104 mg/dl <140 Normal
sewaktu

Natrium 143 mmol/L 136-146 Normal

Kalium 3,96 mmol/L 3,5-5,0 Normal

Klorida 101 mmol/L 98-106 Normal

Kalsium 9,7 mmol/L 8,6-10,2 Normal

Profil Pembekuan Darah (28 April 2015 di
RSUP Sanglah)
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal Ket
PPT
PPT 10,4   Normal = Perbedaan  
dengan kontrol < 2 detik

INR 0,96 detik    

Kontrol PPT 9,9 detik    
APTT
Kontrol APPT 30,8 detik    
APTT 37   Normal = Perbedaan  
dengan kontrol < 7 detik
Kimia Klinik (28 April 2015 di RSUP Sanglah)
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal Keterangan
BUN 20,48 mg/dl 8,00-23,00 Normal
Creatinin 0,87 mg/dl 0,70 – 1,20 Normal
LDL 80 mg/dl 0,00-100,0 Normal
HDL 44 mg/dl 40,0-65,0 Normal
Triglyserida 42 mg/dl 0,00-150 Normal
Cholesterol 132 mg/dl 140-199 Rendah
Troponin T 153 ng/ml <50 =negatif Tinggi
50-100 =low
100 = AMI

CKMB 7,83 ng/ml 0-5,0 ng/ml Tinggi

EKG (28 April 2015 di RSUP Sanglah)
EKG (28 April 2015 di RSUP Sanglah)

Irama : Atrial fibrilasi

Heart Rate : 60 x/menit, ireguler
Axis : Normal
Gelombang P : Sulit dievaluasi
Interval PR : Sulit dievaluasi
QRS kompleks : <0,12 sekon
R/S V1 : <1
S V2 + R V5 : < 35
Perubahan ST-T : T inversi di II, III, aVF
Kesan : Atrial fibrilasi NVR 60x/menit
Iskemia inferior
Foto Thorax (28 April 2015 di RSUP Sanglah)

• Cor : Kesan membesar, CTR : 65%,

dengan kalsifikasi aortic knob
• Pulmo : Tak tampak nodul/
infiltrat, corakan bronkovaskular
normal
• Sinus pleura kanan dan kiri tajam
• Diafragma kanan dan kiri Normal
• Tulang-tulang : Tidak tampak
kelainan
• Soft Tissue dan Chest Wall : Tak
tampak kelainan
Kesan :
• Cardiomegali dengan
atherosclerosis
• Pulmo kesan tak tampak kelainan
RESUME
Anamnesis
Pasien laki-laki, 71 tahun datang mengeluh nyeri dada sejak ±6 jam SMRS
(28 April 2015, 09.00 WITA). Nyeri pada dada dirasakan di ulu hati lalu
berpindah ke dada, leher, bahu belakang, punggung, dan lengan kiri.
Nyeri dirasakan seperti tertindih benda berat. Nyeri dada dirasakan terus
menerus (>20 menit). Nyeri yang dirasakan sangat berat sehingga dibawa
ke Rumah Sakit Ganesha. Nyeri dada tidak membaik dengan menarik
nafas ataupun dengan istirahat. Nyeri muncul ketika sedang beristirahat.
Sudah sejak seminggu sebelumnya pasien mengeluh nyeri dada namun
membaik ketika beristirahat atau menarik nafas panjang. Pasien juga
mengeluh lemas, berkeringan dingin, dan pandangan berkunang.
Pasien juga mengeluhkan lemas sejak ±5 jam SMRS. Lemas dirasakan di
seluruh tubuh seperti orang tidak bertenaga. Pasien merasa lemas
sehingga tidak dapat berjalan. Lemas muncul tiba-tiba ketika pasien
sedang cuci muka di kamar mandi agar lebih segar. Lemas disertai dengan
keringat dingin. Keringat dingin dirasakan diseluruh tubuh seperti orang
meriang.

Pasien menderita hipertensi sejak kurang lebih dua tahun.

Pasien mendapatkan pengobatan untuk hipertensinya di bidan namun

tidak rutin. Keluhan nyeri dadanya pasien mendapat ISDN 5 mg
sublingual, Clopidogrel 4 tab, Aspilet 2 tab di Rumah Sakit Ganesha
sebelum dirujuk ke Sanglah.
Pasien merupakan seorang petani. Sekarang pasien hanya membantu
membersihkan sawah saja karena sudah tidak mampu bekerja banyak
seperti dulu. Pasien memiliki riwayat minum kopi sekitar 3 gelas perhari
dan alkohol saat ada acara keagamaan sekitar 2 gelas serta merokok
sekitar 1 bungkus perhari ketika bujang dulu. Namun sudah berhenti saat
umur 50 tahun.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M5V6
Tensi : 110/60 mmHg
Nadi : 60 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
Temp. axilla : 37º C
Status Generalis
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O
Thorax :
Cor: I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe : Batas atas: ICS II sinistra
Batas bawah : setinggi ICS V
Batas kanan: PSL dextra
Batas kiri: MCL sinistra ICS V 2 jari lateral
A : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo I : Simetris
Pa : Vokal fremitus N/N
Pe : Sonor/sonor
A : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Status Generalis
Abdomen : I : Distensi (-)
A : BU (+) Normal
Pa: Nyeri tekan (-)
Hepar/lien tidak teraba
Pe: Timpani (+)
Ekstrimitas
Edema - - Hangat + +
- - + +
DIAGNOSIS KERJA
• NSTEMI (TIMI: 3/7)
• AF NVR (CHA2DS2 VASc : 1)
• HT Terkontrol
PENATALAKSANAAN
Terapi
• IVFD NaCL 0,9% 8 tetes/ menit
• O2 Nasal 2 liter/menit
• ISDN 3x5 mg
• Asetosal 1x 80 mg
• Bisoprolol 1 x1,25 mg (tunda)
• Clopidogrel 1x75 mg
• Captopril 3 x 6,25 mg
• Diazepam 3 x 5 mg
• Simvastatin 1x20 mg
• Fondaparinux 1 x2,5 cc
• Laxadin Syr 3 x CI
• Pantoprazol 1x40 mg IV
• Planning Warfarin
PENATALAKSANAAN
Planning Diagnostic
• Echocardiografi
• Coronariangiografi

Monitoring
• Keluhan
• Vital sign
• Serial EKG setiap hari
• CM-CK
TERIMA KASIH