FORMULIR EDUKASI

PASIEN DAN
KELUARGA
TERINTEGRASI
INSTRUKSI : Beri tanda check list (✔) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai kebutuhan pasien dan keluarga)

PERSIAPAN EDUKASI / BELAJAR

Bahasa:Indonesia Kebutuhan Penterjemah :Ya Pendidikan Pasien:SD
Baca dan Tulis:Baik Inggris Tidak SLTP Daerah :Lain-lain :
Kurang Verbal
Tulisan
SLTA S-1 Lain-lain :

Pilihan Tipe Pembelajaran :

Hambatan Edukasi :Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif Terbatas Motivasi Kurang Budaya / Agama / Spiritual
Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Fisik Lemah Lain-lain :

PARAF/
METODE PARAF/
NAMA
NO. MATERI EDUKASI TANGGAL EVALUASI NAMA
PASIEN/
DURASI EDUKATOR
KELUARGA

1 Dokter Spesialis / dokter umum Sudah Mengerti

a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & gejala,
prognosa Perlu Edukasi Ulang
b. Hasil Pemeriksaan
c. Tindakan medis Perlu Rekomendasi Ulang
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f.

2 Nutrisi Sudah Mengerti

a. Diet dan Nutrisi
b Penyuluhan Nutrisi Perlu Edukasi Ulang
c. Kebutuhan Tumbuh Kembang Anak d.
Perlu Rekomendasi Ulang

3 Manajemen Nyeri Sudah Mengerti

a. Asesmen Nyeri
b Penatalaksanaan Nyeri (Farmatologi Perlu Edukasi Ulang
& NonFarmotologi)
c. Kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan Perlu Rekomendasi Ulang
yang terencana

4 Farmasi Sudah Mengerti

a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis obat Perlu Edukasi Ulang
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat Perlu Rekomendasi Ulang
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g. Interaksi obat antar obat, obat bebas,
suplemen & makanan

5 Perawat / Bidan Sudah Mengerti

a. Pendidikan Kesehatan tentang :
Perlu Edukasi Ulang

Perlu Rekomendasi Ulang

b. Penanganan & cara perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan
f. Keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan dirumah
h. Lain-lain

6 Rehabilitasi Medik Sudah Mengerti

a. Dokter Sp. KFR
b. FT (Fisioterapi) Perlu Edukasi Ulang
c. OT (Okupasi Terapi)
Perlu Rekomendasi Ulang
d. TW (Terapi Wicara)
e. OP (Ortotik Prostetik)
f. Psikolog
g. PSM (Pekerja Sosial Medik)

7 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Sudah Mengerti

a. Cuci tangan yang benar
Perlu Edukasi Ulang
b. Etika Batuk
c. Pemilahan Sampah Perlu Rekomendasi Ulang
d. Pengendalian Lingkungan

RM/15/MTTB/2021
Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga
Terintegrasi Hal 1 dari 2
 Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O) Praktek Langsung (PL)
TANDA TANGAN
& NAMA JELAS EVALUASI (✔)
TANGGAL
MATERI EDUKASI PASIEN/ SUDAH EDUKASI
/JAM EDUKATOR
KELUARGA MENGERTI ULANG

RM/15/MTTB/2021
Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga
Terintegrasi Hal 1 dari 2