PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANANA

SANANA
Jln. dr. Sibarani – Falahu No. Telp. (0929) 21833. Fax. (0929) 2221833

FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RAWAT JALAN
PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh perawat) :

Persiapan :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : …….. Lain-lain : …….
Kebutuhan penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA S-1 Lain-lain : …....
Baca dan tulis : Baik Kurang
ilihan cara belajar : Verbal Tulisan
daya : ……………………………………..

Hambatan :
Tidak ada Bahasa Kognitif terbatas Penglihatan terganggu
Budaya/agama/spiritual Emosional Pendengaran terganggu Fisik lemah
Gangguan bicara Motivasi Kurang Keyakinan Lain-lain

Kebutuhan : (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)

Proses penyakit Rencana Tindakan/Terapi
Pengobatan dan prosedur yang diberikan atau diperlukan
Hasil pelayanan, termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan
Lain-lainnya : ……………………………………………………..

Kesediaan Pasien dan/atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi : Ya Tidak

TGL Poliklinik Informasi/edukasi tentang EDUKATOR SASARAN Evaluasi

(PASIEN/KELUARGA
/LAIN-LAIN)
Nama
TTD Nama TTD
Profesi
1. Penyakit yang diderita Sudah mengerti
pasien Re-edukasi
Re-demonstrasi
2. Rencana tindakan/ Terapi Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
3. Pengobatan dan prosedur Sudah mengerti
yang diberikan atau Re-edukasi
diperlukan Re-demonstrasi
4. Hasil pelayanan, termasuk Sudah mengerti
terjadinya kejadian yang Re-edukasi
diharapkan dan tidak Re-demonstrasi
diharapkan

.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANANA
SANANA
Jln. dr. Sibarani – Falahu No. Telp. (0929) 21833. Fax. (0929) 2221833

Poliklinik Informasi/edukasi tentang EDUKATOR SASARAN Evaluasi

(PASIEN/KELUARGA
/LAIN-LAIN)
Nama
TTD Nama TTD
Profesi
1. Penyakit yang diderita Sudah mengerti
pasien Re-edukasi
Re-demonstrasi
2. Rencana tindakan/ Terapi Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
3. Pengobatan dan prosedur Sudah mengerti
yang diberikan atau Re-edukasi
diperlukan Re-demonstrasi
4. Hasil pelayanan, termasuk Sudah mengerti
terjadinya kejadian yang Re-edukasi
diharapkan dan tidak Re-demonstrasi
diharapkan
1. Penyakit yang diderita Sudah mengerti
pasien Re-edukasi
Re-demonstrasi
2. Rencana tindakan/ Terapi Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
3. Pengobatan dan prosedur Sudah mengerti
yang diberikan atau Re-edukasi
diperlukan Re-demonstrasi
4. Hasil pelayanan, Sudah mengerti
termasuk terjadinya Re-edukasi
kejadian yang Re-demonstrasi
diharapkan dan tidak
diharapkan
1. Penyakit yang diderita Sudah mengerti
pasien Re-edukasi
Re-demonstrasi
2. Rencana tindakan/ Terapi Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
3. Pengobatan dan prosedur Sudah mengerti
yang diberikan atau Re-edukasi
diperlukan Re-demonstrasi
4. Hasil pelayanan, termasuk Sudah mengerti
terjadinya kejadian yang Re-edukasi
diharapkan dan tidak Re-demonstrasi
diharapkan
1. Penyakit yang diderita Sudah mengerti
pasien Re-edukasi
Re-demonstrasi
2. Rencana tindakan/ Terap Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-demonstrasi
3. Pengobatan dan prosedur Sudah mengerti
yang diberikan atau Re-edukasi
diperlukan Re-demonstrasi
4. Hasil pelayanan, termasuk Sudah mengerti
terjadinya kejadian yang Re-edukasi
diharapkan dan tidak Re-demonstrasi
diharapkan