Nama Pasien : ____________

RSIA SANTA ANNA

FORMULIR EDUKASI
Tgl Lahir/Umur : ____________
Jln. Hasanudin No.27, Telukbetung
Telp : (0721) 482424
PASIEN DAN
RM : ____________
Email : rsia_st.anna@yahoo.co.id KELUARGA

Beri ceklis (V) untuk pengisian formulir dibawah ini

A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI
Data Pasien :  Anak  Orang Tua  Sendiri  Suami/ Istri*)
Tinggal Bersama :  Ada  Tidak ada
Hambatan :  Gangguan  Gangguan  Gangguan  Gangguan Bicara
Pendengaran Emosi Penglihatan
 Motivasi kurang/ buruk  Memori Hilang  Fisik Lemah
 Alkoholik  Secara Fisiologis Tidak Mampu Belajar
 perokok aktif/ pasif*)
Edukasi diberikan kepada :  Pasien  Orang Tua  Keluarga(Suami/Istri/Kakak/Adik**)

Kemampuan Bahasa : Indonesia  Daerah  Asing

Perlu Penterjemah :  Ya  Tidak
Baca dan Tulis : Bisa  Tidak
Kepercayaan lainnya :  Ada
 Tidak Ada
Kesediaan menerima :  Ya  Tidak
Edukasi
Cara edukasi :  Lisan  Tulisan
Kebutuhan Edukasi :  Hak Untuk Berpartisipasi pada Prosedur  Kondisi Kesehatan,
proses pelayanan Pemeriksaan Diagnosis Pasti dan
Penunjang Penatalaksanaannya
 Proses Pemberian Informed  Diet dan  Penggunaan Obat
Consent Nutrisi secara efektif dan
Aman, efek samping
Serta interaksinya
 Penggunaan Alat Medis Yang  Manajemen  Teknik Rehabilitasi
Aman Nyeri
 Cuci Tangan Yang Benar  Bahaya Rokok  Lain-lain
 Rujukan Edukasi

B. Edukasi

TGL & MATERI TTD & NAMA JELAS

LAMA TGL RE-
JAM EDUKASI KODE HASIL PASIEN/
EDUKASI EDUKASI/ RE- PEMBERI
EDUKAS BERDASARKAN LEAFLET VERIFIKASI KELUARGA
(MENIT) DEMONSTRASI EDUKASI
I KEBUTUHAN (HUBUNGAN)
o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi
 TGL & MATERI TTD & NAMA JELAS
LAMA TGL RE-
JAM EDUKASI KODE HASIL PASIEN/
EDUKASI EDUKASI/ RE- PEMBERI
EDUKAS BERDASARKAN LEAFLET VERIFIKASI KELUARGA
(MENIT) DEMONSTRASI EDUKASI
I KEBUTUHAN (HUBUNGAN)
o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi
 Nama Pasien : ____________
RSIA SANTA ANNA
FORMULIR EDUKASI
Tgl Lahir/Umur : ____________
Jln. Hasanudin No.27, Telukbetung
Telp : (0721) 482424
PASIEN DAN
RM : ____________
Email : rsia_st.anna@yahoo.co.id KELUARGA

o Sudah mengerti
o Re-edukasi
o Redemosntrasi

JUKLIS FORMULIR EDUKASI

PASIEN DAN KELUARGA

Nomor RM : Ditulis dengan No. RM pasien

Nama : Ditulis nama lengkap pasien sesuai dengan identifikasi pasien
Tanggal Lahir : Ditulis lengkap tanggal lahir pasien
Kamar : Ditulis kamar rawat inap pasien
Jenis Kelamin : Ditulis jenis kelamin pasien
Data Pasien : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Tinggal Bersama : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Hambatan : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Edukasi Diberikan Kepada : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Kemampuan Bahasa : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Perlu Penterjemah : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Baca & Tulis : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Kepercayaan Lainnya : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Kesediaan Menerima : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Edukasi
Cara Edukasi : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Kebutuhan Edukasi : Diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
Tanggal Dan Jam Edukasi : Ditulis tanggal saat memberikan edukasi
Materi Edukasi Berdasarkan : Ditulis berdasarkan hasil sesuai assesmen kebutuhan pasien
Kebutuhan
Kode Leaflet : Ditulis sesuai dengan materi edukasi yang diberikan
Lama Edukasi (Menit) : Diisi jumlah waktu dalam memebrikan edukasi dalamm menit
Hasil Verifikasi : Diisi diberikan tanda (V) sesuai dengan jawaban yang tepat
(re eduksi = perlu pengulangan edukasi, re demonstrasi= jika
diperlukan pengulangan praktek)
Tanggal Re-Edukasi/ Re- : Diisi dengan tanggal pengulangan edukasi dan pengulangan
Demonstrasi Demonstrasi
Penerima Edukasi : Diisi nama lengkap pemberi edukasi dan disertai tanda tangan
Pasien/ Keluarga : Diisi nama lengkap pemberi edukasi dan disertai tanda tangan
(Hubungan)