RM.

22

FORMULIR Nama : L/P

PEMBERIAN INFORMASI
Tanggal Lahir :
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI Nomor RM :
Berikan ceklis (√) untuk pengisian pada kotak sesuai kebutuhan pasien
A. ASSESMEN KEBUTUHAN EDUKASI

Etnis :.......................... Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga : □ Tidak ada □ Ada
Pendidikan Pasien : Belum sekolah/ • Bahasa yang digunakan : Kebutuhan penerjemah
tidak Indonesia Tidak :
sekolah/SD/SMP/SMA/D1/D3/S1/S2/S3 Inggris Ya ...............
Daerah........................
Kemampuan membaca Lain – Lain
mampu tidak mampu
• Hambatan • Keterbatasan Fisik : Tidak ada Ada
□ Tidak ada □ Ada □ Fisik lemah □ Gangguan penglihatan
□ Motivasi kurang/ buruk □ Gangguan bicara □ Alkoholik
□ Gangguan emosi □ Gangguan pendengaran □ Perokok aktif/ pasif

Keterbatasan kognitif : Tidak ada Ada □ Secara fisiologis tidak mampu belajar
Pertimbangan Budaya dalam perawatan Tidak Ya ...............................................
Kesediaan pasien menerima informasi : Tidak Ya , Kebutuhan edukasi
□ Hak untuk berpartisipasi pada proses pelayanan □ Prosedur pemeriksaan penunjang □ Diet dan Nutrisi
□ Penggunaan alat medis yang aman □ cuci tangan yang benar □ Manajemen Nyeri
□ Proses pemberian informed concent □ Teknik rehabilitasi □ Rujukan edukasi
□ Kondisi kesehatan, diagnosis dan penatalaksanaanya □ Bahaya merokok
□ Penggunaan obat secara efektif dan aman, efek samping, serta interaksinya □ Lain-lain.........

Gaya belajar yang disukai : Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain

Penerima edukasi Metode pembelajaran
1. Pasien (Ps) 4. Saudara Kandung 1. Diskusi (DK) 4. Audiovisual (AV)
2. Isteri/suami (IS/SM) (SK) 2. Boklet (BL) 5. Leaflet/ (LF)
3. Orangtua (OT) 5. Lain-lain (LL) 3. Demonstrasi (DM) 6. Lembar Balik (/LB)

B. EDUKASI
Pener TTD/NAMA
Tgl & MATERI EDUKASI Lama Metode Tgl TTD/ NAMA
ima PENERIMA
jam BERDASARKAN Edukasi &/Kode Hasil Verifikasi Re-Edukasi/ EDUKATOR
EDUKASI
Eduk Re Demonstrasi
Edukasi KEBUTUHAN (menit) leaflet
asi
Dokter Spesialis/DPJP : o Sudah Mengerti
a. Diagnosis o Mampu
• …………………… mendemonstrasikan
• …………………… o Re-Edukasi
b. Kondisi Pasien, Tindakan o Re-Demonstrasi
yang Diusulkan,
c. Tata cara dan tujuan
Tindakan,
d. Manfaat &Risiko
Tindakan,
e. Nama orang yang
mengerjakan tindakan,
f. Kemungkinan alternatif
dari tindakan,
g. Prognosis dari tindakan,
h. Kemungkinan hasil yang
tidak terduga/tidak
diharapkan,
i. Kemungkinan hasil bila
tidak dilakukan
j. ………………………

Rev1/RI/April/2019 1 dari 3
 RM.22

B. EDUKASI
Pener TTD/NAMA
Tgl & MATERI EDUKASI Lama Metode Tgl TTD/ NAMA
ima PENERIMA
jam BERDASARKAN Edukasi &/Kode Hasil Verifikasi Re-Edukasi/ EDUKATOR
EDUKASI
Eduk Re Demonstrasi
Edukasi KEBUTUHAN (menit) leaflet
asi
Dokter Jaga Ruangan o Sudah Mengerti
……………………… o Mampu
mendemonstrasikan
………………………
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi
Farmasi : Penggunaan obat- o Sudah Mengerti
obatan yang efektif & aman o Mampu
a. Nama obat dan mendemonstrasikan
kegunaannya o Re-Edukasi
b. Aturan pemakaian dan o Re-Demonstrasi
dosis obat
c. Jumlah obat yang
diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Potensi Efek samping
obat
f. Kontra indikasi obat
g. Interaksi obat
Penggunaan peralatan medis o Sudah Mengerti
secara efektif dan aman o Mampu
a. ................................. mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
b. .................................
o Re-Demonstrasi
Diet dan Nutrisi : o Sudah Mengerti
a. Status gizi dan o Mampu
menjelaskan makanan mendemonstrasikan
RS o Re-Edukasi
b. Program Diet selama o Re-Demonstrasi
perawatan
c. Diit untuk dirumah
d. .................................
e. .................................
Manajemen nyeri : o Sudah Mengerti
a. Farmakologi o Mampu
b. Non Farmakologi mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi
Teknik Rehabilitasi : o Sudah Mengerti
a. Gerak aktif dan gerak o Mampu
pasif mendemonstrasikan
b. Mobilisasi yang o Re-Edukasi
dianjurkan o Re-Demonstrasi
c. Exercise yang dianjurka
d. ....................................
Keperawatan : o Sudah Mengerti
a. KebersihanTangan o Mampu
(Hand Hydiene) mendemonstrasikan
b. Perawatan luka o Re-Edukasi
c. Teknik relaksasi napas o Re-Demonstrasi
dalam/ Distraksi
d. Hasil asuhan yang tidak
diharapkan
e. ....................................
Informasi yang diinginkan o Sudah Mengerti
oleh pasien dan keluarganya o Mampu
a. .................................... mendemonstrasikan
b. .................................... o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi
c. ....................................
Keterbatasan Fasilitas RS o Sudah Mengerti
........................................... o Mampu
........................................... mendemonstrasikan
........................................... o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

Rev1/RI/April/2019 2 dari 3
 RM.22

Tgl & MATERI EDUKASI Peneri Lama Metode TTD/NAMA

Tgl TTD/ NAMA
PENERIMA
jam BERDASARKAN ma Edukasi &/Kode Hasil Verifikasi Re-Edukasi/ EDUKATOR
EDUKASI
Edukasi KEBUTUHAN Edukasi (menit) leaflet Re Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
Re-Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

o Sudah Mengerti
o Mampu
mendemonstrasikan
o Re-Edukasi
o Re-Demonstrasi

Rev1/RI/April/2019 3 dari 3