Komunikasi Efektif dalam

Pemberian Asuhan*

*) Disampaikan Pada Training Keperawatan

Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Grand Family
23 Mei 2019
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
• Berikan terpai O2
Nasal 4 ltr/mnt
• Pantau TTV tiap
15 ,mt

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd
palpasi. *Lapor 2 jam lagi
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra skala nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. *Foto Ro Lutut hari
Paraf
Paraf … ini bila nyeri DPJP
mereda/toleransi tiap lembar
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Pelaporan Nilai Kritis REVIEW &
VERIFIKASI
Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan9
9/3/2019 Perawat S : Pasien rawat hari ke-2, dari hasil pemeriksaan H2TL Atas Instruksi dr....
Jm 18.00 didapatkan Nilai Kritis Trombosit 22.000/uL, Leukosit • Transfusi
2.900/uL, nilai lain dalam batas normal Trombosit 4
O : KU. Sedang, CM, demam naik turun, masih muntah kantong tanpa
Pasien sudah mendapatkan infus RL/4 jam premedikasi
Terapi Omz Inj 2 x 40 mg, Ranitidin Inj 3 x 1 Amp, • Cek H2TL/ 6 jam
Ondacentron 3 x 4 mg, PCT 3 x 500 mg, Repamipid 3 x 1 tab,
Doxycilin 3 x 1 tab, Antasida 3 x 1 tab, Sucralfat Syp 3 x 10ml
A : DHP Demam 5 hari
P : Tranfusi Trombosit

Paraf..
 TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
SITUATION/ SITUASI

Tiba di Ruangan : Dari Ruangan :

Tanggal : Jam : WIB
Indikasi Masuk RS :
a. Diagnosa :
b. Riwayat Kesehatan :
Dokter yang Merawat : 1.
2.
3.
Pasien/ Keluarga Sudah Dijelaskan Mengenai Diagnosis : Ya Tidak
Masalah Keperawatan yang Utama Saat Ini :
Prosedur Pembedahan/ Invasive Yang Akan/ Sudah Dilakukan : ,
tanggal :

BACKGROUND/ LATAR BELAKANG

Reaksi Alergi/ Reaksi Obat : Ya,nama obat Tidak

Riwayat Reaksi :
Intervensi Medik/ Keperawatan :
Hasil Investigasi Abnormal :
Kewaspadaan : Standar Contact Airbone Droplet

ASSESMENT/ HASIL PEMERIKSAAN

Observasi Terakhir : WIB

GCS : Pupil dan reaksi cahaya : kanan kiri
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/ menit RR : x/ min
o
Suhu : C SpO2 : % Skala nyeri :
Diet/ Nutrisi : Oral NGT Batasan cairan : cc Diet khusus :
Puasa mulai pukul : WIB
Buang Air Besar : Normal Ileustomy/ coloctomy Inkontinensia alvi Konstipasi
Buang Air Kecil : Normal Inkontinentia urin
Kateter, jenis kateter : Nomor kateter :
Tanggal pemasangan :
Transfer/ Mobilisasi : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh
Mobilisasi : Jalan Tirah baring Duduk
Gangguan Indera : Tidak ada Bicara Pendengaran
Penglihatan Penciuman Perabaan
Alat Bantu yang Digunakan : Tanpa alat bantu Gigi palsu Kacamata Alat bantu dengar
Alat yang Terpasang : Infus Lokasi : Tanggal pemasangan :
Drain Lokasi : Tanggal pemasangan :
Tranfusi Lokasi : Tanggal pemasangan :
Kateter Lokasi : Tanggal pemasangan :
Lain – lain Lokasi : Tanggal pemasangan :
Tindakan/ Kebutuhan : Protokol risiko pasien jatuh Protokol Restrain
Khusus Perawatan luka Hygiene

RECOMENDATIONS/ RENCANA KERJA

Konsultasi :
Formulir Konsul : Terlampir Tidak

Terapi :
Rencana Pemeriksaan Lab/ Radiologi :

Rencana Tindakan Lebih Lanjut :

Obat, Barang, Dokumen yang Disertakan :
Hasil/ Permintaan : Laboratorium Radiologi : Radiologi :
Lain – lain :
Surat masuk perawatan Berkas rekam medik Gelang nama
Catatan terintegrasi yang berisi instruksi/ terapi Surat rujukan Inform consent
Jaringan PA Laporan operasi/ tindakan Lain – lain :
Obat – obatan :

Disetujui Perawat Yang Menyerahkan Perawat Yang Menerima

Pasien / Penangung Jawab

( )( )

Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

( )

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

 FORMAT DOKUMENTASI SBAR DALAM TIMBANG TERIMA

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION)

SITUATION Nama : DPJP : ____________________

Umur :
No.Rekam Medis :
Diagnosa Medis : _________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________

Lama hari rawat : _________________________________________

Klasifikasi Pasien : Total Care Parsial Care Minimal Care

Keluhan Utama

BACKGROUND Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu/ Keluarga : Ada Tidak ada

DM Hipertensi

Dll :

Info Penting Yang Berhubungan riwayat pasien :

ASSESMENT Tanda – Tanda Vital:

TD : _______, Nadi : _______, Suhu : _______, RR : _______, HR : _______

B1 (SISTEM PERNAFASAN)

Keluhan : Ada Tidak Ada

Sesak Batuk Nyeri saat nafas

Irama Nafas : Teratur Tidak Teratur

Suara Nafas : Vesikuler Ronchi D/S Wheezing D/S Rales D/S

Oksigen :___________ L / menit Masker Nasal

Ventilator, Jenis : __________________

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)

Keluhan Nyeri Dada : Ada Tidak Ada

Irama Jantung : Teratur Tidak Teratur

CRT : < 3 Menit > 3 Detik

Intake Cairan : Oral : __________ cc/ hari Parenteral : __________ cc/ hari

Produksi Urine :___________ ml/ hari, Warna : ___________ , Bau : ____________

B5 (SISTEM PENCERNAAN)

Lingkar Abdomen : ___________ cm

Mukosa Mulut : Lembab Kering Merah Stomatitis

Tenggorokkan : Sulit Menelan Nyeri Menelan

Abdomen : Supel Tegang Nyeri Tekan, Lokasi : ____________

Luka Operasi Jejas, Lokasi : __________________

Mual : Ya Tidak

Muntah : Ya Tidak

Bising Usus : Normal Tidak, ____________ x/ menit

Terpasang NGT : Ya Tidak

Diit : Padat Lunak Cair

Frekuensi : ___________ x/ hari, Jumlah : ___________ cc/ hari

BAB ___________ x/ hari, Konsistensi : Padat Lunak Cair Lendir/ Darah

Konstipasi : Ada Tidak Ada

B6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTUGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas

Fraktur : Tidak Ya, Lokasi : ________________

Traksi/Spalk/Gips : Tidak Ya, Lokasi : ________________

Kompartemen Syndrom: Tidak Ya, Lokasi : ________________

Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi Dekubitus

Akral : Hangat Panas Dingin Kering Basah

Turgor : Baik Kurang Jelek

Luka : Tidak Ada, Jenis : ________, Luas : ________ Bersih Kotor

B7 (OBSTETRI GINEKOLOGI)

G _____ P _____ A _____ Hamil : _____ Minggu

Palpasi : TFU : ________________________________________________________
VT :________________________________________________________
____________________________________________________________________
Nifas : TFU : ________________________________________________________
Kontraksi : ________________________________________________________