STANDAR

DOKUMENTASI
TERINTEGRASI
ARLINA DHIAN S
 Asuhan terintegrasi
Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam
menyelenggarakan asuhan yang terintergrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan
secara kolaborasi dari masing-masing profesi
Pelayanan terintegrasi berorientasi pada kepentingan pasien dan tidak didominasi oleh satu
profesi tertentu, seperti dulu dokter merupakan pelaksana asuhan tunggal.
 Manfaat asuhan terintegrasi
Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu
bekerja sama dengan tim multidisiplin
Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan keuntungan maksimal
Menghindari terjadinya medication eror secara dini dan mis komunikasi
Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai
Tatalaksana dokumentasi proses asuhan terintegrasi

Pengkajian Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

 S-O-A-P
S-O-A-P dilaksanakan pada saat tenaga kesehatan menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat
inap atau saat visit pasien.
S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan
untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien.
 • Keluhan
• Hasil

s o A P
pasien (alo • Penilaian
pemeriksaan Rencana
atau auto keadaan
anamnesa) • Hasil asuhan
• Kesimpulan
observasi
• RPS,RPD dst
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd skala nyeri
palpasi. *Foto Ro Lutut hari
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup

Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP tiap lembar
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
INSTRUKSI
(Tulis
PPA
HASIL ASESMEN Nama, beri
TERMASUK
PROFESI PENATALAKSANAAN PASIEN Paraf, Tgl,
PASCA
TGL - ONAL Jam)
BEDAH
JAM PEMBERI (Tulis dengan format SOAP/ADIME, (DPJP
(Instruksi
ASUHAN disertai Sasaran. Tulis Nama, beri harus
ditulis dgn
Paraf pada akhir catatan) membaca/
rinci dan
mereview
jelas)
seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/20 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitori
15 O : skala nyeri VAS : 7 ng nyeri
Jm TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m tiap 30’
8.00 A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn DPJP 8
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m 30’
A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor DPJP
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn - Kolaborasi
target VAS <4 pemberian
Paraf.. anti
inlamasi &
analgesic

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, lagi skala nyeri
skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra hari ini bila
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X nyeri mereda
0,6 mg/hari. /toleransi cukup
Paraf …

Dst….
9