SEMINAR DOKUMENTASI

PERSI DIVISI KEPERAWATAN

27 FEBRUARI 2016
 Overview Form Asuhan Pasien Asesmen awal
Form2 tambahan  AP 1.8 Asesmen ulang – CPPT
Asesmen pra Sedasi/Anestesi
Konsultasi medis
I Asesmen ulang nyeri
Asesmen pasien terminal
ASESMEN A Integrated Clinical Pathw (Template)
ASUHAN PASIEN

….
R
Nurse’s Note
Catatan tindakan keperawatan
Pengawasan khusus (a.l. infus, intake
• PEMBERIAN cairan, output cairan, transfusi)
PELAYANAN Integrated Clinical Pathway
• IMPLEMENTASI Monitoring anestesi
Laporan operasi
RENCANA Form gizi lanjutan
• MONITORING Masalah medis
Discharge planning
Asuhan pasien terminal
Case manager
ICP (Aktual)
….. 2
 IGD Rawat Jalan
Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
1. D/ baru
Asesmen Awal Asesmen Awal 2. D/Lama
>30 hari,
kronis >3
bln
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Asesmen Ulang
Asesmen Awal
CPPT
 Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :
Asesmen Awal : PPA  Medis & Keperawatan AP 1.3
1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,
Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR)
2. Alergi (APK 3.3.)
3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.)
4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6)
5. Risiko Jatuh & Asesmen fungsional (AP 1.6)
6. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)
7. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1)
8. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien
(APK 3, AP 1.11)
  Isi minimal (Jenis) Form Asesmen Awal :
• Medis : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih dari 1
jenis : Interna, Obgin, Mata, dsb
• Keperawatan : 1 Jenis utk semua disiplin, atau lebih
dari 1 jenis : Wat Anak, Dewasa, Maternitas, dsb
 Form Asesmen Medis & Keperawatan dapat menjadi
satu berkas, atau terpisah
 Tetapkan Kriteria Asesmen Awal di Rajal : untuk D/-
Baru, dan D/-Lama, misal bila kembali lebih dari 1 bln,
pd yg kronis 3 bulan dsb
 Berbagai Form asesmen awal tambahan, di IGD, Rajal,
Ranap, masuk ke AP 1.8.

AP 1.3.1. Asesmen Awal IGD-Emergensi :

1. Medis
2. Keperawatan
3. Apabila operasi (emergensi) dilakukan, maka sedikitnya ada
catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum
tindakan.
 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien :
No MR :
Ruangan :

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Penjelasan Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta

Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

 Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 11

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 12

Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

KARS, Nico A. Lumenta 13

Form Anestesi 1/4

A
KARS, Nico A. Lumenta 14
 2/4

I
A

KARS, Nico A. Lumenta 15

I II III

7 11
 Std PAB 7.3
Monitoring pd Anestesi Lokal

17
 Std PAB 7.3
Monitoring pd Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 18

 PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)

Pre-Op

KARS, Nico A. Lumenta 19

Intra-Op

KARS, Nico A. Lumenta 20

Post-Op

KARS, Nico A. Lumenta 21

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
Instruksi PPA VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan membaca/merevi
jelas) ew seluruh
Rencana Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd
palpasi.
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
2/2/2015 Dokter P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 Paraf … skala nyeri
*Foto Ro Lutut hari
Dst…. ini bila nyeri
mereda/toleransi
cukup

22
KARS, Nico A. Lumenta 23
KARS, Nico A. Lumenta 24
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang :
• Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
• Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
(Nico Lumenta, 2015)