(ASSESMENT OF PATIENT)

Dr. GAP Nilawati SpAK MARS

 IGD I Anamnesis, Fisik, penunjang
RJ
Asesmen awal pasien A Diagnosis, Masalah
RI → Dilakukan oleh PPA
R Rencana asuhan
Form ( Plan Of Care)
pengkajian Awal Ingat !! - Interdisiplin
- Invidualistik
Bila perlu: - terukur
- Tulisan terbaca min 2
Ass pra bedah orang
Form Perencanaan
- Tanggal Ass pra Anastesi
pemulangan-pasien
Jam I
(discharge planing) Asesmen ulang
- Paraf dan nama jelas A
R
“Tat Wam Asi”
BPIS
- EDUKASI dan INFORMASI (DX Form
Revisi
Bila pasien itu
& PLAN OF CARE) SELAMA CPPT (SOAP)
pasien masuk sampai keluar
saya (TERTULIS, TANDA TANGAN)-Kajian awal RI
-Rawat Intensif, Kriteria,
- Pasien& Pelayanan Berisiko
SETIAP
Resume FORM DIISI
Medis -Rawat Intensif
LENGKAP
-Pengelolaan Nyeri
!!!! -PasienTerminal
-Pulang APS
RI: akhir perawatan -Pelayanan Anestesi-Sedasi Moderat
RJ: tiap 3 bulan & Dalam
-Pelayanan Bedah
-Transfer intra
 ISI MINIMAL PENILAIAN MEDIS SECARA UMUM

1. Riwayat kesehatan pasien

2. Riwayat alergi
3. Penilaian nyeri
4. Penilaian risiko jatuh
REKAM 5. Pemeriksaan fisik
MEDIS 6. Psiko –sosio-spiritual
7. Ekonomi
8. Asesmen fungsional
9. Skrining Nutrisi
10.Kebutuhan edukasi
11.Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planing)
ASESMEN TERINTEGRASI
Dokter, perawat dan bidang klinis lainnya mengintegrasikan hasil
assesmen ulang pada catatan perkembangan terintegrasi dalam
bentuk SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment dan Planning) yang
dibuat berurutan

Semua hasil penilaian/assesmen akan diverifikasi oleh DPJP yang

menjadi clinical leader

Dokter DPJP mendokumentasikan hasil rapat tim pada catatan

perkembangan pasien terintegrasi

Dokumentasikan hasil assesmen terintegrasi dengan tulisan yang

baik dan bisa dibaca minimal 2 orang
 ASESMEN NYERI

Skrining nyeri pertama kali di unit

gawat darurat, rawat jalan dan rawat
inap pada form assesmen awaL

Assesmen awal nyeri meliputi PQRST

• (Provokatif/Preventif, Quality, Regio/ Area,
Scale/Score, Time) yaitu: faktor
pemicu/memperberat, faktor yang
mengurangi/menghilangkan nyeri, kualitas nyeri,
lokasi nyeri, skala/intensitas nyeri, lama nyeri
 …ASESMEN NYERI

Neonatus Anak 1 bln-3 th

→ Premature Infant → FLACC
Pain Profile (PIPP) (Face, Leg, Activity, Cry,
Consolability)

3-7 th , Remaja yang tidak

kooperatif >7 th → NRS
→WBS (Numeric Rating Scale)
( Wong Baker Scale)

Pasien tidak sadar
menggunakan skala BPS
(Behavioral Pain Scale)
• nilai < 5 pasien bebas nyeri
• nilai >5 pasien mengalami
nyeri yang perlu diterapi
Evaluasi nyeri ringan diulang
setiap 6 jam, nyeri sedang setiap
60 menit setelah obat diberikan
sampai intensitas nyeri ringan
yang tolerable dan nyeri berat
setiap 30 menit setelah obat
diberikan sampai intensitas
nyeri ringan yang tolerable
→ sesuaikan dengan onset obat
 ASESMEN MENJELANG AJAL

Dokter Assesmen awal terhadap semua pasien yang mengalami

dan kondisi kritis/penurunan kesadaran dan menunjukan tanda
perawat tanda menjelang ajal dengan melibatkan keluarga pasien

Assesmen ulang sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien

dan keluarganya dg menggunakan form pengkajian terminal

memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai

keinginan keluarga pasien

menghubungi Humas RSUP Denpasar untuk memfasilitasi

kebutuhan rohaniawan.
 …Asesmen UGD

Dokter → triage 5 level pada saat pasien tiba pertama

kali di unit gawat darurat

Triage pasien kebidanan dilakukan oleh dokter

kebidanan

Dokter dan perawat harus mendokumentasikan

assesmen informasi pasien pada form asesmen gawat
darurat
•Respon
6 jam •Boarding
time pasien •Penyelesaian time IGD
IGD Assesmen
awal di IGD
5 menit 2 jam

Identifikasi kebutuhan pelayanan yang paling urgen dan

memprioritaskan rencana kerja
 KERANGKA WAKTU ASESMEN UGD

pasien langsung asesmen awal selambat-

1 dilakukan asesmen 2 lambatnya dalam 10 menit

asesmen awal asesmen awal

3 selambatnya 30 menit 4 selambatnya 60 menit

asesmen awal selambatnya 120

5 menit
TRANSFER PASIEN
Diisi saat pasien pindah antar ruangan

Identitas

Tanggal dan jam pindah

Ringkasan saat pasien dipindah

Jenis tindakan

Obat –obat yang diterima

Tanda tangan dan nama perawat yang

memindahkan dan menerima
 ASESMEN RAWAT INAP

Dokter dan perawat

menyelesaikan asesmen awal
rawat inap dalam kerangka waktu
24 jam

Konsultasi pasien antar

SMF dilakukan dalam
kerangka waktu 24 jam. Di Unit Intensif
Konsultasi cito harus asesmen awal
diselesaikan sesegera diselesaikan
mungkin dalam waktu 1
jam
dalam waktu 1
jam.
 ASESMEN ULANG RAWAT INAP

Dokter DPJP menentukan kriteria

pasien akut maupun non akut

Asesmen ulang dilakukan apabila :

• pasien akut minimal satu kali sehari termasuk hari
minggu dan hari libur
• terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan
• diagnosis pasien berubah dan membutuhkan care
of plan yang berbeda
• mereview pengobatan yang telah diberikan dan
menetapkan obat obatan yang diberikan telah
berhasil atau belum
Dokter dan perawat melakukan assesmen ulang

• bila pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan

• pasien yang menjelang ajal
• setiap kali kunjungan pasien di unit rawat jalan pada catatan
perkembangan terintegrasi

Tim kesehatan lain (fisiotherapi, ahli gizi) melakukan

assesmen ulang minimal setiap hari dan apabila ada
perubahan kondisi yang signifikan dicatat pada catatan
perkembangan terintegrasi
 DISCHARGE PLANNING

Petugas melakukan assesmen perencanaaan

pemulangan segera setelah care plan di rawat inap
ditetapkan dan dalam kerangka waktu 48 jam

Pasien pasien yang kriteria pemulangannya kritis

yang terdiri dari

• Umur > 65 th
• Bayi BBLR
• Keterbatasan mobilitas
• Perlu bantuan medis dan keperawatan terus menerus
• Bantuan Untuk melakukan aktivitas sehari hari
 DISCHARGE PLANNING
,,,

Petugas membuat perencanaan pemulangan pada form discharge

planning

Perencanaan pemulangan yang telah teridentifikasi dilakukan

edukasi yang dicatat pada form edukasi terintegrasi

Petugas melakukan re-assesmen apabila ada perubahan discharge

planning yang telah ditetapkan di awal masuk pasien di rawat inap

Semua profesi yang diperlukan wajib terlibat secara profesional di

dalam pelaksanaan discharge planning pasien
 …Asesmen di Rawat Jalan

Pengkajian awal medis dan keperawatan diselesaikan 30 menit sejak

diterimanya rekam medis di poliklinik spesialis

Pasien kronis yang memerlukan kontrol rutin setiap bulan tetap harus
dilakukan asesmen awal secara lengkap tiap 6 bulan. Perubahan
kondisi bulanan dicatat dalam CPPT

Pasien kronis kompleks karena komplikasi penyakitnya yang

memerlukan kontrol secara rutin harus dilakukan review/ dibuat
resume setiap 3 bulan

Pasien radioterapi, asesmen ulang minimal sekali setelah 5x radiasi

Apabila dokter membutuhkan assesmen tambahan misalnya assesmen

mata, gigi, THT maka pasien bisa dikonsulkan kepada bagian SMF lain
yang ditulis pada form terintegrasi dan assesmen tambahan akan
didokumentasikan pada form SMF yang dikonsulkan
 LABORATORIUM & RADIOLOGI
• Adanya program keselamatan dan kesehatan
kerja
– Prosedur orientasi petugas ( zat berbahaya, alat
pelindung diri, cara membersihkan permukaan,
MSDS bahan berbahaya lab, tertusuk jarum)
• Pengendalian sampah medis/ non medis
• Bahaya kebakaran
• Kelengkapan penulisan lembar permintaan
laboratorium
• Janji hasil
• Pelaporan hasil kritis
• Pemeliharaan dan kalibrasi alat
• Tindakan pencegahan infeksi/ radiasi
• Adanya sistem pengendalian mutu