WORKSHOP

PROGSUS LANJUTAN
15 JUNI 2016

REKAM MEDIS DI PELAYANAN

ANESTESI DAN BEDAH

Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.

1
 ASPEK REKAM MEDIS

1.Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan

berdasarkan wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA
dlm mencapai tujuan yan kes.
2.Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan
sbg dasar utk merencanakan pengobatan/asuhan yg harus
diberikan kpd seorang pasien.
3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dlm
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg
dpt dipergunakan sbg dasar pembiayaan.
5.Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt
dipergunakan sbg dasar penelitian & pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan .
6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang
kesehatan.
7.Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sbg bahan
pertanggungjawaban & laporan RS.

KAR
S
 KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan

asuhan pasien
(communication).
2. Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd
pasien (financial biling).
3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan (research &
education).
4. Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus
diberikan kepada pasien (assessment).
5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien (audit klinis)
6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta
sebagai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan
pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama
pasien berkunjung/dirawat di RS.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS
maupun PPA (legal documentation).
KAR
S
 Proses Asuhan Diagra
Pasien m
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Penc

atat
PPA : (Skrining, Periksa Pasien ) an
1. Informasi dikumpulkan :
S
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
I O
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi :
A
A
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Nutrisioni Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
s
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care:
R P
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Pemberian Pelayanan
Terapis 2
Fisik
Implementasi Rencana
Monitoring
 JENIS FORM REKAM
MEDIS

Dokter Perawat

ASESMEN
GAWAT DARURAT
AWAL

RAWAT JALAN

RAWAT INAP Semua PPA

terkait
ASESMEN
ULANG
CPPT
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
KAR
S
 Pengumpula Analisis
n
data klinis data --> Dx Site marking

Darurat
Lab, Rad

Operatif Asesmen

Asesme Rencan Dx preoperasi pra bedah Sign Sig
n a & anestesi n
awal asuhan in ou
t
Seragam SPO Yandok
Integrasi Askep

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN

EDUKASI
S

Asesme Risiko Implementasi Time

n Rencana
nyeri jatuh out
Rencana pulang
 Risik asuhan Transfe Ringkas
o r an
malnutrisi
Informed pulang
consent

PPK SKP HPK MKI PPI

 Pengumpula Analisis
n
data klinis data --> Dx Site marking

Darurat
Lab, Rad

Operatif Asesmen

Asesme Rencan Dx preoperasi pra bedah Sign Sig
n a & anestesi n
awal asuhan in ou
t
Seragam SPO Yandok
Integrasi Askep

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN

EDUKASI
S

Asesme Risiko Implementasi Time

n Rencana
nyeri jatuh out
Rencana pulang
 Risik asuhan Transfe Ringkas
o r an
malnutrisi
Informed pulang
consent

PPK SKP HPK MKI

PPI
Asesmen awal Informed consent

10
REKAM
MEDIS
PA
B
1
1
Asesmen pra bedah
Asesmen pra anestesi
(PAB 3) Informed
consent, site marking
Asesmen pra induksi
Sedasi & Anestesi
Monitoring status
fisiologis Pemulihan
pasca anestesi Laporan
operasi dan anestesi
Rencana asuhan pasca
bedah
1
2
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN
PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan RS, untuk mengevaluasi risiko
dan ketepatan sedasi bagi pasien.(PAB 3,
EP 3 )
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
pemulihan dan discharge dari sedasi.
(PAB 3, EP 6)
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
setiap pasien (PAB 4, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk
re-evaluasi pasien segera sebelum induksi
anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi
anestesi (PAB 4,EP 2)
KAR
S
KAR
S
KAR
S
KAR
S
KAR
S
KAR
S
KARS Dr.Nico
Lumenta
KAR
S
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN
PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Yan anestesi setiap pasien direncanakan (PAB
5,EP1)
Rencana tersebut didokumentasikan (PAB5,EP2)
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif
anestesi. (PAB.5.1, EP 1)
Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten
mmberikan edukasi tsb (PAB 5.1,EP 2)
Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis
pasien (PAB.5.2, EP 1)
Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam
medis pasien (PAB 5.2,EP 2)
Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten anestesi di
catat di rekam medis anestesi pasien.(PAB 5.2,EP 3)
KAR
S
KAR
S
 Rencana&Pra&Anestes Nama :
Umur : L/P
i&
Register :

1. Anamnesa (*) : ___________________________________________

2. Pemeriksaan fisik (*) : ___________________________________________

3.
Pemeriksaan Penunjang(*)
a. Laboratorium : ___________________________________________
b. USG : ___________________________________________
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen : ___________________________________________
d. Lain lain : ___________________________________________
4. Diagnosa Pre Anestesi : ___________________________________________

5. Status ASA : ___________________________________________

6. Masalah yang berkaitan dengan anestesi(*) : ___________________________________________

7. Rencana Anestesi
a. Tindakan : ___________________________________________
b. Waktu dan Tempat : ___________________________________________
8. Resiko dari rencana prosedur pembiusan : ___________________________________________

9. Alternatif : ___________________________________________

10. Potensial komplikasi : ___________________________________________

11. Keuntungan dari prosedur anestesi ini : ___________________________________________

12. Transfusi : ___________________________________________

13. Persiapan anestesi : ___________________________________________

a. _______________________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________________
d. _______________________________________________________________________________
e. _______________________________________________________________________________

14. Catatan
a. Telah dijelaskan kepada : _____________________________________
b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan : _____________________________________
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur operasi :
____________________________________________________________________

Dokter Anestesi

__________________________
Tanda tangan & Nama Lengkap

KARS
 PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
Consent

Bersama ini saya dr. , SpAn meminta persetujuan dan wewenang untuk melakukan
anestesi untuk prosedur pembedahan / pengobatan

Resiko dan Metode Alternatif

1. Tidak ada suatu tindakan tanpa resiko
2. Saya menyadari bahwa pelayanan di rumah sakit ini merupakan suatu kerja team (termasuk dokter
dan perawat anestesi) dan bahwasanya anestesi untuk tindakan operasi ini akan dilakukan di bawah pengawasan dr. ,
SpAn
3. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anestesi bahwa jenis anestesi (pembiusan)
apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan resiko. Resiko potensial yang mungkin terjadi
termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat (alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf
bahkan kematian. Saya menyadari hal ini dan resiko serta komplikasi lainyang juga mungkin dapat terjadi.

4. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktek ilmu kedokteran, bukan merupakan ilmu pengetahuan yang pasti
(exact science) dan saya menyadari tidak seorangpun dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan
dengan tindakan medis termasuk anestesi (pembiusan)
5. Saya menyadari dan mengerti bahwa obat-obatan yang saya dapatkan sebelum prosedur pembedahan dan anestesi
dapat saja menimbulkan komplikasi bagi anestesi dan pembedahan. Oleh karena itu sudah menjadi kewajiban dan
tanggung jawab saya untuk memberikan informasi kepada dokter semua obat-obatan yang saya minum, termasuk
aspirin, kontrasepsi, obat-obatan flu, narkotik, marijuana, kokain, dan lain lain.

6. Saya sudah membaca formulir ini secara teliti, mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi komplikasi yang mungkin terjadi. Oleh sebab itu saya menyatakan
mengerti isinya dan menerima persyaratan yang tercantum.

Komplikasi, Kondisi yang tak terduga & Hasil yang diperoleh

Saya menyadari sepenuhnya bahwa pada tindakan medis, berbagai resiko dan komplikasi yang tidak didiskusikan
sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga menyadari bahwa selama berlangsungnya tindakan tersebut, ada
kemungkinan timbulnya kondisi - kondisi yang tidak terduga dimana hal tersebut memerlukan tindakan tindakan perluasan
operasi yang berhubungan dengan operasi yang sedang dilakukan; untuk itu saya menyetujui dilakukannya tindakan
tersebut apabila diperlukan. Selanjutnya, saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji-janji yang diberikan kepada
saya sehubungan dengan hasil daru segala tindakan dan atau perawatan.

Disetujui oleh
Status : Pasien / Orangtua / Suami / Istri / Wali / Saudara
Surabaya,
Saksi

______________________________ ________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan Saksi dan Nama Terang
No. KTP / SIM. No. KTP / SIM.

______________________________ ________________________________
Tanda Tangan Dokter & Nama Terang Tanda Tangan Saksi Pihak RS & Nama Terang

KARS
TIME
OUT
KAR
S
KARS Dr.Nico
Lumenta
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN
PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Status fisiologis dimonitor secara terus menerus slama
pemberian anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (PAB
5.3, EP 2 )
Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi
pasien (PAB 5.3, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam
medis plasien, baik dicatat atau secara elektronik.
(PAB.6, EP 2)
Waktu mulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam
medis pasien (PAB 6,EP 3)
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg
bertanggung-jawab mendokumentasikan
informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yg direncanakan (PAB 6. EP 4)
KAR
S
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN
PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg
bertanggung-jawab mendokumentasikan
informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yg direncanakan (PAB.7, EP 1)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
berdasarkan informasi asesmen (PAB 7, EP 2)
Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan
rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab (PAB 7,EP 3)
Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi
ttg risiko, manfaat, komplikasi yg potensial serta
alternatif yg berhubungan dgn prosedur bedah yg
direncanakan. (PAB.7.1,
EP 1)
KAR
S
KAR
S
 Rencana&Pra&Pembeda Nama :
Umur : L/P
han&
Register :

1. Anamnesa (*) : ___________________________________________

2. Pemeriksaan fisik (*) : ___________________________________________

3. (*)
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : ___________________________________________
b. USG : ___________________________________________
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen : ___________________________________________
d. Lain-lain : ___________________________________________
4. Diagnosa Pre Anestesi : ___________________________________________

5. Rencana Operasi
a. Tindakan / Prosedur: : ___________________________________________
b. Waktu dan Tempat : ___________________________________________
6. Alternatif : ___________________________________________

7. Resiko dan Rencana Prosedur Operasi : ___________________________________________

8. Potensial Komplikasi : ___________________________________________

9. Keuntungan dari Prosedur Operasi ini : ___________________________________________

10. Tranfusi (Optional) : ___________________________________________

11. Catatan

a. Telah dijelaskan kepada : ___________________________________________

b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan :_____________________________________________
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur operasi

_______________________________________________________________________________

Dokter Operator

__________________________
Tanda tangan & Nama Lengkap

(*)
Ditulis yang mendukung diagnosis saja

KARS
KAR
S
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN
PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan
manfaat dari, maupun alternatif terhadap : darah
dan produk darah yg digunakan (PAB 7.1, EP 2)
Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan
edukasi (PAB.7.1, EP 3)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan
catatan operasi termasuk sekurang2nya ad a)
s/d f) tsb dari Maksud dan Tujuan.(PAB
7.2,EP 1)
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan
operasi dalam rekam medis pasien, tersedia
sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan
pasca anestesi (PAB 7.2, EP 2)

KAR
S
KAR
S
KAR
S
KAR
S
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN
PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS
Status fisiologis pasien dimonitor secara terus
menerus selama pembedahan ( PAB.7.3, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (
PAB.7.3, EP 2)
Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam
rekam medis oleh ahli bedah yg bertangg-jwb /
DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yg bersangkutan
dengan ikut menandatangani (co-signature) pada
rencana yg didokumentasikan oleh seorang yg
mewakili DPJP. (PAB 7.4, EP 2)
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
didokumentasikan pada rekam medis pasien (PAB
7.4,EP 3)
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan
pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam
rekam medis
pasien (PAB 7.4,EP 4)
KAR
S
KAR
S
KAR
S
 STANDAR PAB YANG MEMERLUKAN
PEMBUKTIAN
DALAM REKAM MEDIS

Rencana pelayanan didokumentasikan dalam rekam

medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah. (PAB
7.4,EP 5)
KAR
S
KAR
S
KAR
S
KARS Dr.Nico
Lumenta
KAR
S
KAR
S
KARS Dr.Nico
Lumenta
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI
2/6/201 Dokter S : pasca bedah apendektomi - Monitorin
6 g
pk O : compos mentis,masih efek TTV tiap
11.00 reg anest 30
TD 125/80, N 85/m, Frek - Infus RL
Nafas : 20/m 40
A : pasca bedah hari Hari H, tts/m
P : Observasi pasca bedah - Minum
Jaga kebutuhan cairan bebas
Realimentasi secepatnya - Makan
Mobilisasi setelah 12 jam lunak
Rencana pulang hari ke 2 - Skoring
p.o
nyeri tiap
2/6/201 Peraw Paraf.. jam
6 at
pk S : kedua tungkai masih baal
11.30
O: kekuatan tungkai 2/2 skala
NRS 3,
 T 130/80, N 80/m , RR 20/m
A : gangguan mobilitas
keseimbangan caiaran baik
P : kolaboratif pemberian infus
bantu pemenuhan
kebutuhan dasar
Paraf 46
 Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS Dr.Nico
Lumenta