DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUMAH SAKIT

OLEH: SITI KOMARIAH

Disampaikan Pada Workshop Online Penatalaksanaan Rekam Medis

Dalam Pelayanan Asuhan Pasien Terintegrasi Secara Medikolegal
12 September 2020
 Pendahuluan

Paradigma Asuhan
Pasien Saat ini

Content
Slide
Asuhan Keperawatan &
Pendokumentasian

Tantangan dan Peluang Peningkatan

Sistem Pendokumentasian Askep
1 Pendahuluan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari rekam medis pasien dan merupakan catatan yang mengandung aspek legal
untuk suatu pembuktian

Pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam tugas dan tanggung jawab

hukum setelah melakukan Tindakan keperawatan kepada pasien

Pendokumentasian yang baik harus memiliki ciri: berdasarkan fakta,

data yang akurat, kelengkapan, ringkas, terorganisasi, ketepatan
waktu, mudah dibaca.

Dokumentasi asuhan keperawatan
yang berkualitas harus lengkap,
akurat, dan relevan
Dokumentasi keperawatan yang
akurat mengenai kondisi pasien
sangat penting untuk
kesinambungan perawatan dan
keselamatan pasien (Lima & Ortiz,
2015)
Dokumentasi asuhan
keperawatan yang tidak
lengkap, tidak akurat, dan tidak
relevan akan menjadi masalah
dalam pembuktian Tindakan
yang sudah dilakukan dengan
baik dan benar.
100.000 kematian dapat dicegah dengan
melakukan dokumentasi yang tepat
(Azevedo, Guedes, Araujo, Maia & Cruz,
2019; Basyah, Lubis, Yunus & Darsono,
2018; De Groot, Triemstra, Paans, &
Francke, 2019)
Dokumentasi keperawatan
memberikan informasi mengenai
kondisi terkini pasien dan respon
pasien terhadap askep yang telah
diberikan. (Lindo et al., 2016)
Ketidaktepatan dalam melakukan
dokumentasi memiliki konsekuensi
negative bagi PPA serta dapat
membahayakan keselamatan pasien
(Tajabadi, Ahmadi, Sadooghi Asl, &
Vaismoradi, 2019).
 Permasalahan
• Kualitas dokumentasi masih rendah (Sanson et al., 2019):
• 57.2% perawat melengkapi dokumentasi askep
• 59.4% kualitasnya baik (Noorkasiani, Gustina, & Maryam, 2015; Norouzi, Ashktorab,
Pazokian, &Nasiri, 2018)
• Perawat menghabiskan 25% - 50% waktu lebih banyak untuk
melakukan dokumentasi dan pekerjaan administrasi non
keperawatan. (Hasil time motion study di salah satu group RS besar di
Indonesia), sehingga waktu supervisi ke pasien sekitar 24% dari total
waktu kerja perawat.
• Rendahnya kualitas informasi yang didokumentasikan
2 Paradigma Asuhan Pasien
Saat Ini
 Paradigma Asuhan Pasien di RS Saat Ini….

Berbasis PCC – Patient Centred

Care dan Asuhan Pasien
Terintegrasi

Asuhan Dilaksanakan oleh PPA sebagai tim,

Pasien berkolaborasi interprofessional dengan
kompetensi untuk berkolaborasi
4.0
Asuhan pasien terkini,
modern, dan distandarkan Asuhan pasiennya didokumentasikan
terintegrasi melalui ICT (Information,
dalam SNARS 1.1 Communication, and Technology)
Proses Asuhan Pasien Dalam SNARS1.1
 Proses Asuhan Pasien Dalam SNARS1.1

PJA
P

1. ASESMEN PASIEN (Periksa

pasien) → IAR

PROFESIONAL
ASUHAN
PEMBERI PASIEN
ASUHAN

2. PEMBERIAN PELAYANAN:
IMPLEMENTASI – RENCANA
MONITORING
PP
Ke JA
pe &
ra S t a
wa ff
ta
n
Dikutip dari Materi dr. Nico Lumenta, KARS
 Proses Asuhan Pasien Dalam SNARS1.1
PPA:
Tugas mandiri
1 Asesmen Pasien Diagram IAR
gas n (Screening, “Periksa Pasien”)
 Tu k” kegiata
“blo
 2 Pencatatan:
PPA: 1. Informasi dikumpulkan: Asesmen
Dokter Anamnesa, pemeriksaan fisik, I awal
Perawat pemeriksaan diagnostik/lain, dsb.
Bidan 2. Analisa informasi:
Apoteker
Nutrisionis
menetapkan diagnosis, masalah, risiko.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan
A Asesmen
ulang
dietisien pelayanan pasien SOAP
Teknisi medis 3. Rencana Asuhan / Plan of Care:
(Penata merumuskan rencana dan sasaran R Tenaga
Anestesi) terukur.
Terapis Fisik Untuk memenuhi pelayanan pasien Gizi:
ADIME
(Assessment,
Diagnosts,
Intervention
2 (+Goals),
Monitoring,
Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana Evaluation)
Intervensi, Monitoring
Dikutip dari Materi dr. Nico Lumenta, KARS
PROSES ASUHAN PASIEN IGD

ARK 2.1 ARK 2

AP 5 AP 6 PAP 2 ARK 3.3
PAP 2.1 Registrasi
Asesmen, Lab, Rad ARK 5
ARK 1 PAP 2.2
ARK 1.1 Transfer/ Rujuk
Rencana Asuhan
Triage
Skrining
Pelayanan fokus pasien: MULTIPROFESI -- ASUHAN -- EDUKASI

AP 1.5 AP.1.5
Asesmen Risiko Implementasi
Jatuh Asuhan Edukasi Asesmen Stabilisasi
Nyeri
Risiko SKP 6 MKE
Ulang PAP
PAP 2.3 PAP 5
Malnutrisi PAP 2.4 PAP 5
AP 2
PAP 3 AP 2.1
 SKP MIRM HPK MKE PPI 
PROSES ASUHAN PASIEN RAWAT INAP
Pengumpulan Analisis data
data klinis  Dx awal
AP 4 MIRM Implementasi Ringkasan
Edukasi ARK
Lab, Rad asuhan pulang 4.2
HPK Rencana MKE Rencana
Asesmen 2.1 asuhan Asesmen rujuk/pulang ARK 3.3
awal ulang ARK 4
Seragam Integrasi
MOU ARK 5
AP 1 PAP 1.2 PAP 2.1 AP 2
APK 4

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Case Manager
Asesmen
AP 1.7 AP.1.6 Asuhan
• Riwayat Asesmen Risiko Implementasi Rencana Terminal
kesehatan nyeri jatuh asuhan asuhan
• Pemeriksaan Risiko pelayanan kasus: Verifikasi
AP 1.9
malnutrisi Risiko tinggi DPJP
fisik Notasi PAP 7
• Psikologis Status resiko sampimgan
fungsional PP 2.1 PAP 7.1
• Sosial ekonomi PAP 3
EP 5
AP 1.2
SKP HPK MKE MIRM PPI
 Asuhan Keperawatan dan
3 Pendokumentasian
 ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan adalah rangkaian interaksi Perawat dengan Klien

dan lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan
dan kemandirian Klien dalam merawat dirinya.

Sumber: UU 38/ 2014 tentang Keperawatan Pasal 1 Ketentuan Umum

 Asuhan
Keperawatan
 TA H A PA N P E L A K S A N A A N A S U H A N K E P E R AWATA N

Asesmen
Keperawatan

Evaluasi Diagnosis
Keperawatan
SOAP

Proses
Keperawatan

Implementasi Tujuan
EDUKASI Keperawatan Keperawatan
KESEHATAN

Intervensi MANDIRI,
Keperawatan KOLABORASI:
DELEGASI &
MANDAT
A S P E K L E G A L D O K U M E N TA S I A S U H A N
K E P E R AWATA N

• UU. RI No. 44/ 2009 tentang Rumah Sakit

• UU. RI No. 38/ 2014 tentang Keperawatan
• PMK No. 269/ 2008 tentang Rekam Medis
• PMK No. 26/ 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan UU. No. 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
 K E WA J I B A N P E R AWAT D A L A M M E L A K S A N A K A N P R A K T I K
A S U H A N K E P E R AWATA N ( U U . R I . N O . 3 8 / 2 0 1 4 PA S A L 3 7 )

1 2
Melengkapi sarana dan
prasarana Pelayanan
Keperawatan sesuai dengan
standar Pelayanan
Keperawatan dan ketentuan
Peraturan Perundang-
undangan
3 4
Memberikan Pelayanan
Keperawatan sesuai dengan
kode etik, standar Pelayanan
Keperawatan, standar profesi,
standar prosedur operasional,
dan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Merujuk Klien yang tidak
dapat ditangani kepada Mendokumentasikan
Perawat atau tenaga
kesehatan lain yang lebih Asuhan Keperawatan
tepat sesuai dengan lingkup sesuai dengan standar
dan tingkat kompetensinya

5 6 7
Memberikan informasi yang
lengkap, jujur, benar, jelas, dan Melaksanakan tindakan
mudah dimengerti mengenai pelimpahan wewenang dari Melaksanakan penugasan
tindakan Keperawatan kepada tenaga kesehatan lain yang khusus yang ditetapkan oleh
Klien dan/atau keluarganya sesuai dengan kompetensi Pemerintah
sesuai dengan batas Perawat
kewenangannya
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pasien RWI
PASIEN IGD IMPLEMENTASI EVALUASI
MASUK 1 1. Ases Awal Medis & 5 KEPERAWATA
1. Admissio Perawat IGD (30 KEPERAWATA
n N
menit) N 1. CPPT
2. Poliklini 2. CPPT 2. Rencana asuhan
1. Lembar Observasi Pasien
k 3. Observasi Kep IGD (Kardek) Dewasa / Anak & terintegrasi
3. IGD 4. Instruksi Medis Neonatus 3. Asesmen ulang
5. Instruksi Pengobatan 2. Chart ICU/ HCU/ PICU/NICU Medis &
6. Informasi & edukasi 3. Informasi & Edukasi Perawat Rawat Inap
TRIAGE IGD 7. Transfer antar unit / 4. Monitoring Transfusi Dewasa / Anak &
< 5 menit tindakan 5. Monitoring Restrain Neonatus (Bagi pasien
8. Daftar DPJP 6. Monitoring Risiko jatuh Prolonged care / lama
7. Instruksi Medis rawat > 306hari)
6 jam 8. Daftar Pengobatan
9.Inform Consent,
2 10..Discharge Planning
PASIEN
11.Asesmen End of Life PULANG/RUJUK
12.Asesmen Populasi Khusus
RAWAT INAP / 13.EWSS  PANDUAN
TRANSIT NEWSS 4
14.Transfer Antar Ruang
1. Asesmen Awal Medis & Rawat
Perawat R.Inap Dewasa / 3 RENCANA ASUHAN 15.Transfer ke Ruang
Anak & Neonatus TERINTEGRASI Tindakan → HD, Cath,
2. CPPT (Masalah,Tujuan& OK, Poli Gigi, dll
3. Informasi & Edukasi Kriteria waktu, 16. Rujukan
4. Discharge Planning Intervensi) dibuat 17. Ringkasan Pulang
oleh
PPJA/
KaTim
SKRINING ------ PENGKAJIAN ---------RENCANA ASUHAN ---------- IMPLEMENTASI -------EVALUASI
(MENENTUKAN DX.KEP) (INFORMASI & EDUKASI)
 SKRINING – SNARS 1.1,ARK 1.2

PADA PROSES ADMISI PASIEN RAWAT

INAP DILAKUKAN SKRINING
KEBUTUHAN PASIEN UNTUK
MENETAPKAN:
• PELAYANAN PREVENTIF,
• PALIATIF, KURATIF,
• DAN REHABILITATIF
•YANG DIDASARKAN
ATAS KONDISI
PASIEN.
FORM TRIAGE
SKRINING DILAKSANAKAN MELALUI:
• KRITERIA TRIASE,
• EVALUASI VISUAL ATAU
PENGAMATAN,
• ATAU HASIL PEMERIKSAAN
FISIK, PSIKOLOGIS,
LABORATORIUM KLINIS, ATAU
DIAGNOSTIK IMAJING
SEBELUMNYA.
KEPUTUSAN UNTUK MENGOBATI, MENGIRIM, MERUJUK DIBUAT SETELAH PROSES
SKRINING
SKRINING BISA DILAKUKAN:
• DI TEMPAT PASIEN
• AMBULANS
• WAKTU PASIEN TIBA DI RUMAH
SAKIT.
• ATAU HASIL PEMERIKSAAN FISIK,
PSIKOLOGIS, LABORATORIUM KLINIS,
ATAU DIAGNOSTIK IMAJING
SEBELUMNYA.
 ASESMEN KEPERAWATAN

ASESMEN PASIEN YANG EFEKTIF AKAN MENGHASILKAN KEPUTUSAN

TENTANG :
• KEBUTUHAN ASUHAN,
• PENGOBATAN PASIEN YANG HARUS SEGERA DILAKUKAN DAN
PENGOBATAN BERKELANJUTAN UNTUK EMERGENSI,
• ELEKTIF ATAU PELAYANAN TERENCANA,
• BAHKAN KETIKA KONDISI PASIEN BERUBAH.
 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR
(SNARS 1.1)
PPA:
Tugas mandiri
1 Asesmen Pasien Diagram IAR
gas n (Screening, “Periksa Pasien”)
 Tu k” kegiata
“b l o
 2 Pencatatan:
PPA: 1. Informasi dikumpulkan: Asesmen
Dokter Anamnesa, pemeriksaan fisik, I awal
Perawat pemeriksaan diagnostik/lain, dsb.
Bidan 2. Analisa informasi:
Apoteker
Nutrisionis
menetapkan diagnosis, masalah, risiko.
Untuk mengidentifikasi kebutuhan
A Asesmen
ulang
dietisien pelayanan pasien SOAP
Teknisi medis 3. Rencana Asuhan / Plan of Care:
(Penata merumuskan rencana dan sasaran R Tenaga
Anestesi) terukur.
Terapis Fisik Untuk memenuhi pelayanan pasien Gizi:
ADIME
(Assessment,
Diagnosts,
Intervention
2 (+Goals),
Monitoring,
Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana Evaluation)
Intervensi, Monitoring
Dikutip dari Materi dr. Nico Lumenta, KARS
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Isi minimal Asesmen Awal  11 elemen

• Asesmen awal masing-masing pasien 1. status fisik,
rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, 2. psiko-sosio-spiritual,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien 3. Ekonomi
dari aspek biologis, psikologis, sosial,
4. riwayat kesehatan pasien.
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
5. riwayat alergi,
• Asesmen awal Rawat Inap harus selesai 6. asesmen nyeri,
dalam waktu 24 jam dengan bukti 7. risiko jatuh,
pencatatan tanggal dan jam
8. asesmen fungsional,
9. risiko nutrisional,
Form asesmen awal RWJ 10. kebutuhan edukasi ,
11. Perencanaan Pemulangan Pasien
Form asesmen awal RWI
(Discharge Planning)
08/16/2022 25
AP 1.4.1

OH
NT
CO

KARS Nico A. Lumenta

 Bagian dari Form
Asesmen Awal

N TO H
CO

KARS Nico A. Lumenta

 TO H
CO N

KARS Nico A. Lumenta

 TO H
CON

KARS Nico A. Lumenta

Asesmen Nyeri AP 1.5

O H
NT
CO

30
Asesmen Ulang Nyeri

TOH
CON

KARS, Nico A. Lumenta 31

 RENCANA ASUHAN – INTEGRASI SNARS 1.1

• Seragam PPK, CP, Protokol, Pedoman, • Instruksi diberikan hanya oleh mereka
Panduan (PAP 1)
yang kompeten dan berwenang (PAP
• Diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 2.2)
berbagai unit pelayanan (PAP 2)
• Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
• Dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh dalam berkas rekam medis pasien (PAP 2.2)
PPA yang memberikan asuhan pada RM.
• Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat notasi
(PAP 2,1) (PAP 2.1)
• Terintegrasi dengan sasaran (PAP 2.1)
• Dievaluasi secara berkala sesuai dengan
kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi
oleh tim PPA berdasarkan hasil asesmen
ulang (PAP 2.1)
32
 A N UAL
NC P M
H
CONTO UAI SDKI
SES

08/16/2022 33
Penerapan SDKI-SLKI-SIKI (Lengkap tahun 2018)

A NUAL
H N C PM
CONTO A I S DKI
SES U

08/16/2022 34
 M A NUAL
O H NC P
CONT A I S DKI
SESU

08/16/2022 35
08/16/2022
CO
NT
OH
SE N
SU CP
AI M
SD AN
KI UA
L

36
 EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
• DILAKUKAN ASESMEN KEBUTUHAN • Form Edukasi
EDUKASI (MKE 8)
• PEMBERIAN INFORMASI TENTANG
KONDISI MEDIS DAN DIAGNOSIS PASTI
(HPK 2.1) OH
N T
CO
• PELAKSANAAN PEMBERIAN PENJELASAN
TENTANG HASIL ASESMEN, DIAGNOSIS DAN
RENCANA ASUHAN (MKE 2, MKE 9)

• PEMBERIAN EDUKASI TOPIK MATERI

STANDAR (MKE 10)

• DISEDIAKAN MATERI EDUKASI (MKE 11)

• INFORMASI TENTANG KONDISI, RENCANA
ASUHAN DAN TINDAKAN YANG AKAN
DILAKUKAN (HPK 2.1 & 2.2)
 ASESMEN ULANG

• ASESMEN ULANG MEDIS (AP 2)

• ASESMEN ULANG PERAWAT (AP 2)

• ASESMEN ULANG PPA LAINNYA (AP 2)

• ASESMEN ULANG NYERI (AP. 1.5)

• BUKTI KOORDINASI ASUHAN

•ASESMEN ULANG DICATAT DI DOKUMEN OH
NT
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN CO
TERINTEGRASI (AP 2.1)
 IMPLEMENTASI RENCANA ASUHAN

• Bukti Implementasi asuhan

keperawatan dicatat pada:
• Formulir Observasi
TTV, EWS/PEWS, dll
• Formulir monitoring transfuse, TOH
N
restrain, risiko jatuh dan CO
pencegahan risiko
• Ceklist tindakan keperawatan
• Formulir pemberian edukasi
 EVALUASI
• Evaluasi asuhan didokumentasikan pada CPPT  terintegrasi dengan PPA lainnya.

Shift/ Tgl/ Jam PPA SOAP INSTRUKSI Verifikasi

Sore 22/2/18 Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah makin, lemas

20.00 (PPJA) O: TD: 130/80mmHg, S;37 C, minum 600cc, sudah di vulva Untuk PP Y: edukasi
hygiene: + Fluor albus, Urin 200cc keruh campur feses +++ minum 400cc
distensi , Tk Nyeri 5, Risk Jatuh: Tinggi, tidak bersedia ROM Follow up hasil Lab dan urin,
kekuatan otot sinistra 4/4 dextra 4/4 lapor jika nilai kritis
Lab urin dan leukosit sudah diambil oleh staf laborat, blm ada
hasil
A: Nyeri, Risk Penyebaran infeksi, Ggn
Eliminasi Urin, Ggn Mobilisasi
P: dlm 18 x 1 jam: Nyeri tk.3, bisa Hand Over ke PP Y jam
relaksasi, tidak ada cidera/jatuh 20.30
S: 37C
ROM pasif aktif, ADL terpenuhi, tidak
ada Verifikasi Ns N 23/2/18 jam
penyebaram infeksi 8.00
balance cairan tercapai
PP X
Evaluasi Terintegrasi
 Tantangan dan Peluang Peningkatan
4 Sistem Pendokumentasian Askep
TANTANGAN Kesulitan pengelolaan dan penyimpanan berkas RM

Frustasi karena pencatatan yang banyak dan

mengkonsumsi waktu kerja dan interaksi dengan pasien.

Frustasi karena harus belajar sistem dan kebingungan

menggunakan sistem  proses adaptasi perawat

Belum meratanya pengetahuan dan pemahaman perawat

dalam pelaksanaan tahapan proses keperawatan.

Belum optimalnya pelaksanaan supervisi yang dilakukan

oleh kepala ruangan terhadap dokumentasi keperawatan.
EVIDENCE BASED

PELUANG
 Pengembangan dan
penggunaan EMR yang
terintegrasi

Penguatan peran
Kepala ruangan dalam
Peluang melakukan supervisi
dokumentasi asuhan
keperawatan

Pendampingan dan
Bimbingan Teknis
5 Penutup
 - Meningkatnya kualitas
dokumentasi askep
Penyediaan Sosialisasi, Penerapan - Efisiensi dan efektivitas
format bimtek, asuhan pasien waktu kerja perawat
pendokumentasia 4.0 (PCC) - Waktu untuk supervisi

n askep yang
pendampingan, dengan
pasien meningkat

komprehensif supervisi, penggunaan

- Meningkatnya kepuasan
kerja perawat
dan standar monev. EMR - Meningkatnya mutu
pelayanan dan
keselamatan pasien