Pangkalan Bun,

Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Direktur RSUD Sultan Imanuddin
Hal : Permohonan Tugas Belajar Di -
PANGKALAN BUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
Pendidikan Terakhir :
No.HP/Telpon :

Dengan ini mengajukan permohonan tugas belajar untuk melanjutkan

pendidikan pada :

Fakultas :
Program Studi :
Universitas :
Sumber Biaya :

Sebagai bahan pertimbangan, berikut Saya lampirkan persyaratan

administrasi dengan Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 19
Tahun 2016 tentang Pedoman Pelaksanaan Tugas Belajar dan Izin
Belajar bagi PNS di Lingkungan Pemerintah kabupaten
Kotawaringin Barat sebagai berikut :

1. Surat Permohonan yang bersangkutan;

2. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD/Pimpinan Instansi;
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang dilegalisir;
4. Fotocopy SK Jabatan terakhir yeng teregalisir(bagi yang memiliki
jabatan);
5. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip nilai yang dilegalisir;
6. Surat keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba dari dokter
pemerintah;
7. Fotocopy penilaian prestasi kerja PNS dan SKP 2 tahun terakhir
dengan nilai setiap unsur sekurang-kurangnya ‘’Baik’’;
8. Daftar Riwayat Hidup;
9. Surat pernyataan Tidak sedang dalam proses hukum penanganan
kasus, sedang menjalani hukuman, dan atau pernah dijatuhi
hukuman disiplin PNS pada tingkat sedang dan atau berat dari
Kepala SKPD;
10.Surat Pernyataan Tidak mengganggu tugas kedinasan;
11.Surat persetujuan dari suami atau istri (bagi yang bekeluarga);
12.Surat pernyataan bersedia kembali bertugas di Kab. Kotawaringin
Barat.
13.Surat penawaran dari lembaga pendidikan/Donatur/Lembaga
Pemerintah/Non Pemerintah yang akan dituju sebagai tempat
perkuliahan.

Demikian permohonan ini Saya buat, mohon diterbitkan surat

rekomendasi tugas belajar, atas perhatian dan terkabulnya, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( Nopi zurhernis
)
NIP.19801104
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nopi zurhernis,S.kep
NIP :198011042010012008
Pangkat/Gol. :Penata/III/c
Jabatan :perawat penyelia
Unit Kerja :RSUD Sultan Imanuddin

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak akan mengganggu

kelancaran tugas kedinasan selama melanjutkan jenjang pendidikan profesi (ners )
……………..

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk diketahui.

Pangkalan Bun,…………………….
Yang menyatakan,

Matera
i 6000

…Nopi
zurhernis,S.kep…………………………………
………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nopi zurhernis,S.kep
NIP : 198011042010012008
Pangkat/Gol. : Penata/III/c
Jabatan :perawat penyelia
Unit Kerja :RSUD Sultan Imanuddin

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang dalam
proses hukum penanganan kasus, sedang menjalani hukuman, dan atau pernah
dijatuhi hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil pada tingkat sedang dan atau
berat.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk diketahui.

Pangkalan Bun,…………………….
Yang menyatakan,

Matera
i 6000

……………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nopi zurhernis,S.kep
NIP : 198011042010012008
Pangkat/Gol. : Penata/III/c
Jabatan : perawat penyelia
Unit Kerja : RSUD Sultan imanuddin

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sesungguhnya saya bersedia

kembali bertugas di Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat setelah
melaksanakan jenjang pendidikan………………..

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk diketahui.

Pangkalan Bun,…………………….
Yang menyatakan,

Matera
i 6000

……………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nopi zurhernis,S.kep
NIP : 198011042010012008
Pangkat/Gol. : Penata/III/c
Jabatan : perawat penyelia
Unit Kerja : RSUD Sultan imanuddin

Dengan ini Menyatakan siap menanggung sendiri biaya pendidikan sampai dengan
selesai pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk diketahui.

Pangkalan Bun,…………………….
Yang menyatakan,

Matera
i 6000

……………………………………………………
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sonny saputra
Alamat : Jln sultan anudin GG jambu no 49 kelurahan Madurejo

Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan memberikan persetujuan sepenuhnya

kepada istri saya:

Nama : Nopi zurhernis,S.kep

NIP : 198011042010012008
Pangkat/Gol. : Penata/III/c
Jabatan : perawat penyelia
Unit Kerja : RSUD Sultan imanuddin

Untuk mengikuti jenjang pendidikan Ners……………….. pada

Universitas………………….sampai dengan selesai.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk diketahui.

Pangkalan Bun,…………………….
Yang menyatakan,

Matera
i 6000

……………………………………………………