Panombean Panei, Desember 2016

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan perpanjangan
Sebagai Pegawai Tidak
Tetap (PTT) Daerah.-
BAPAK BUPATI SIMALUNGUN
c/q. Bapak Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Simalungun
di-
PAMATANG RAYA.-

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya

memperpanjang masa penugasan saya yang akan berakhir pada 31 Desember 2016
dengan pengangkatan kembali sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah Kabupaten
Simalungun.

Sebagai kelengkapan berkas untuk bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut
saya lampirkan :

1. Fotokopi SK. Pengangkatan Terakhir sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah
Kabupaten Simalungun,
2. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir,
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir,
4. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD tempat bertugas terakhir,
5. Surat Pernyataan yang dibubuhi materai,
6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP),
7. Pasphoto berwarna uk.4x6 cm,
Masing-masing dalam rangkap 2 (dua) lembar.

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan atas
perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.-

Hormat Saya Pemohon,

Meterai
Tanda tangan
Tempel
Rp. 6000

KETERANGAN :
1) BIDAN : MAP WARNA MERAH
2) KEPERAWATAN : MAP WARNA KUNING
3) TENAGA KESEHATAN LAIN : MAP WARNA BIRU
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Handphone :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya bersedia bekerja dengan sebaik-baiknya selama masa tugas (bakti) sebagai Pegawai Tidak Tetap
(PTT) Daerah kabupaten Simalungun, dan akan mematuhi segala ketentuan / peraturan yang
ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Simalungun;

2. Tidak akan memberikan suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ketentuan kepada pihak-pihak yang berhubungan dengan proses pengangkatan sebagai Pegawai
Tidak Tetap (PTT) Daerah kabupaten Simalungun;

3. Saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan penuh
tanggung jawab. Jika dikemudaian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Pemerintah Kabuoaten Simalungun dan dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.-

., Tgl. Desember 2016.-

Saya yang membuat pernyataan :

Meterai
Tanda tangan
Tempel
Rp. 6000
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANOMBEIAN PANEI
KECAMATAN PANOMBEIAN PANEI

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / XII / PNP / 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala UPT Dinas Kesehatan Panombeian Panei
Kecamatan Panombeian Panei

Dengan ini memberikan rekomendasi, kepada :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Tempat Tinggal :

Untuk dapat dipertimbangkan dalam pengangkatan kembali sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT)
Daerah kabupaten Simalungun, dikarenakan yang bersangkutan selama menjalankan tugas di UPT Dinas
Kesehatan Panombeian Panei telah menunjukkan kinerja dan berperilaku baik.

Demikian surat rekomendasi ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.-

Panombeian Panei, Desember 2016

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN

Panombeian Panei Kec. Panombeian Panei,

dr. TARULI B. GINTING

Pembina
NIP. 197104142008012003