PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA SUBULUSSALAM
KOTA SUBULUSSALAM

Alamat: JL. KH. DEWANTARA UNAYA

Nomor : 01/suratkuasa/1175-01.1001/2023 Subulussalam, 28 Mei 2023

Perihal : Surat Kuasa Penarikan Dana Operasional PPS Desa
: Subulussalam.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Darna

Tempat Tanggal Lahir : Subulussalam, 2 Juni 1976

Alamat : Jl.Syech Hamzah Fansyuri Dusun Pahmah

No. Ktp : 1175010206760003

No. Hp : 081262171702

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Nailul Authar

Tempat Tanggal Lahir : Meunasah Papeun, 13 November 1998

Alamat : Jl. Sultan Daulat

No. KTP : 1106211311890001

No. HP : 082162328572

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku pemberi Kuasa memberikan Kuasa kepada Ketua PPS Desa Subulussalam yang bernama
Nailul Authar agar dapat melakukan pengambilan uang Operasional PPS Desa Subulussalam secara tunai dengan
jumlah sebesar Rp 2.000.000 (Dua Juta Rupiah) pada rekening Bank BSI milik Sekretariat Desa Subulussalam.
Dengan data-data sebagai berikut :

No. Rekening : 7229719787

Atas Nama : Sekretariat PPS Subulussalam

Nama Bank : Bank BSI

Hal-hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh surat kuasa ini akan menjadi tanggung jawab dari Pemberi
Kuasa sepenuhnya.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari Pihak manapun serta dapat
digunakan sebagai mana mestinya.

Subulussalam, 28 Mei 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Ketua PPS Desa Subulussalam Ketua Sekretariat Desa Subulussalam

(Nailul Authar) (DARNA)