……………………………………….

Kepada Yth :
BAPAK BUPATI SIMALUNGUN
c/q. Bapak Kepala Badan Kepegawaian
Perihal : Permohonan menjadi Pegawai Daerah Kabupaten Simalungun
Tidak Tetap (PTT) Daerah.- di-
PEMATANG RAYA.-

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : POLANTIKA WATI PURBA

Tempat/Tan ggal lahir : GAOL/ 22 FEBRUARI 1992

Pendidikan : D3 KEBIDANAN

Alamat Tempat Tinggal : TIGARUNGGU, KEC.PURBA

Nomor Handphone : 082166626513

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudilah kiranya

menerima saya menjadi Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah Kabupaten Simalungun.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini turut saya lampirkan
syarat-syarat kelengkapan berkas, sebagai berikut :

1. Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir,

2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir,
3. Surat Pertanyaan yang dibubuhi Materai,
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP),
5. Phasphoto berwarna uk. 4 x 6 cm.
masing-masing dalam rangkap 2 (dua) lembar.

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, dan

atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.-

Hormat Saya Pemohon,

POLANTIKA WATI PURBA

KETERANGAN :

1) BIDAN : MAP WARNA MERAH

2) KEPERAWATAN : MAP WARNA
3) TENAGA KESEHATAN LAIN : MAP WARNA BIRU
 ……………………………………….

SURAT PERTANYAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : POLANTIKA WATI PURBA
Tempat/Tanggal Lahir : GAOL/ 22 FEBRUARI 1992
Pendidikan : D3 KEBIDANAN
Alamat Tempat Tinggal : TIGARUNGGU
Nomor Handphone : 082166626513

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya bersedia bekerja dengan sebaik-baiknya selama tugas (bakti) sebagai Pegawai Tidak Tetap
(PTT) Daerah Kabupaten Simalungun, dan akan mematuhi segala ketentuan/peraturan yang
ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Simalungun;
2. Tidak akan memberikan suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ketentuan kepada pihak-pihak yang berhubungan dengan proses pengangkatan sebagai Pegawai
Tidak Tetap (PTT) Daerah Kabupaten Simalungun;
3. Saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan penuh
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Simalungun dan
dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hokum yang berlaku.-

Tigarunggu, 19 Desember 2016

Saya yang membuat pernyataan :

POLANTIKA WATI PURBA

 ……………………………………….
Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( satu) berkas BUPATI SIMALUNGUN
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) c/q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
……………………………………… Pelayaanan Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Simalungun
Di-

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….......

Alamat : …………………………………………………………….......................

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………...

Jenis kelamin : …………………………………………………………………………...

Tahun Kelulusan : …………………………………………………………………………...

Nomor STR : …………………………………………………………………………...

Nomor Rekomendasi OP : …………………………………………………………………………...

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik
yang ke ….. dengan alamat di …………………………………………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotokopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI;
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas sebagai tempat
praktiknya;
3. Surat Rekomendasi dari organisasi sesuai tempat praktik;
4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) Lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar ;
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Umum/Spesialis, Bidan dan Perawat yang
bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.-

Hormat Saya
Pemohon,
 ……………………………………….

………………………………
KETERANGAN :

4) BIDAN : MAP WARNA MERAH

5) KEPERAWATAN : MAP WARNA
6) TENAGA KESEHATAN LAIN : MAP WARNA BIRU

SURAT PERTANYAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : POLANTIKA WATI PURBA
Tempat/Tanggal Lahir : GAOL/ 22 FEBRUARI 1992
Pendidikan : D3 KEBIDANAN
Alamat Tempat Tinggal : TIGARUNGGU
Nomor Handphone : 082166626513

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. Saya bersedia bekerja dengan sebaik-baiknya selama tugas (bakti) sebagai Pegawai Tidak Tetap
(PTT) Daerah Kabupaten Simalungun, dan akan mematuhi segala ketentuan/peraturan yang
ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Simalungun;
7. Tidak akan memberikan suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ketentuan kepada pihak-pihak yang berhubungan dengan proses pengangkatan sebagai Pegawai
Tidak Tetap (PTT) Daerah Kabupaten Simalungun;
8. Saat ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan penuh
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Simalungun dan
dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hokum yang berlaku.-

Tigarunggu, 19 Desember 2016

Saya yang membuat pernyataan :

POLANTIKA WATI PURBA