.................., ...........................................

KEPADA YTH,
BUPATI BANYUASIN
DI-
PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ..............................................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................................
PENDIDIKAN : ..............................................................................................................
FORMASI JABATAN : ..............................................................................................................
AGAMA : ..............................................................................................................
JENIS KELAMIN : ..............................................................................................................
ALAMAT : ..............................................................................................................
NO. TELP/ NO. HP : ..............................................................................................................

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN FORMASI
TAHUN 2018 DENGAN JABATAN GURU KELAS AHLI PERTAMA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN KELENGKAPAN

PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. PAS PHOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 x 4 CM : 3 LEMBAR

2. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN : 1 LEMBAR
LAIN-LAIN YANG DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI 6.000
3. SURAT PERNYATAAN, ANTARA LAIN : : 1 LEMBAR
a. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN;
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK
ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI SWASTA;
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI
/PEGAWAI NEGERI;
d. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH
KABUPATEN BANYUASIN SESUAI DENGAN UNIT KERJA
PENEMPATAN YANG MEMBUTUHKAN;
e. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ ATAU ANGGOTA PARTAI
POLITIK;
f. BERSEDIA MENGABDI DI PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN
ALASAN APAPUN SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH)
TAHUN SEJAK TERHITUNG TANGGAL MENJADI PNS.
4. PHOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKIP NILAI : 1 LEMBAR

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA, ATAS PERTIMBANGAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR

...............................................
 SURAT PERNYATAAN

Nama : ........................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Kabupaten Banyuasin sesuai dengan unit kerja
penempatan yang membutuhkan.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
6. Bersedia mengabdi di Pemerintah Kabupaten Banyuasin dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung tanggal menjadi PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

PELAMAR

....................................................