INSTRUMEN APLIKASI

PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS (PIP)

APARATUR SIPIL NEGARA (ASN) TAHUN 2019
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jenis Kelamin :
Nama Jabatan :
Unit Kerja :
A. KUALIFIKASI
Riwayat Pendidikan Formal Terakhir
Petunjuk : Pilih Tingkat / Jenjang Pendidikan sdr. Saat ini (bukti ijazah dilampirkan)
1. S3
2. S2
3. S1 / DIV
4. D III
5. SLTA / D I / D II / Sederajat
6. di bawah SLTA
B. KOMPETENSI
Riwayat Pengembangan Kompetensi
Petunjuk : Pilih "SUDAH atau BELUM" keikutsertaan Diklat Kepemimpinan (Diklat PIM) /Diklat Fungsional Diklat
Teknis sesuai dengan bidang jabatan (fungsional/struktural/pelaksana) saudara saat ini / Seminar/Workshop
sejenis yang merupakan bagian dari pengembangan kompetensi pegawai (bukti fotocopy Sertifikat/ Surat Tugas/
Sejenisnya dilampirkan)
1. Diklat PIM (bagi Struktural)
a. Sudah ikut Diklat PIM
b. Belum ikut Diklat PIM
2. Diklat Fungsional (Bagi Jabatan Fungsional Tertentu(JFT))
a. Sudah ikut Diklat Fungsional
b. Belum ikut Diklat Fungsional
3. Diklat Teknis Minimal 20 jam Pelajaran (JP) dalam 1 tahun terakhir
a. Sudah ikut Diklat Teknis 20 JP
b. Belum ikut Diklat Teknis 20 JP
4. Seminar /workshop /sejenis dalam 2 (dua) tahun terakhir
a. Sudah ikut Seminar / Workshop / Sejenis
b. Belum ikut Seminar / Workshop / Sejenis
C. KINERJA
Data Hasil Penilaian Kinerja
Petunjuk : pilih nilai prestasi kerja/ kinerja yang saudara peroleh satu tahun terakhir (bukti fotocopy
lembar P2KP)
1. 91 – 100
2. 76 – 90
3. 61 – 75
4. 51 -60
5. 50 kebawah
D. DISIPLIN
Riwayat Hukuman Disiplin
Petunjuk : Pilih “ TIDAK PERNAH atau PERNAH” saudara terkena hukuman disiplin dalam 5 (lima) tahun
terakhir
1. Tidak Pernah dikenai Hukuman Disiplin
2. Pernah dikenai Hukuman disiplin
a. Ringan
b. Sedang
c. Berat
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama :

NIP :

Nama/NIP dan Paraf

No. Tanggal uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2018
Desember 2018 = sedangkan penilaian perilaku kerjanya
adalah sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = ....... ( ) Kepala Sekolah
integritas = ....... ( )
Komitmen = ....... ( )
Disiplin = ....... ( )
Kerjasama = ....... ( )
NIP.
Kepemimpinan = ....... ( )
Jumlah = .......
Nilai rata-rata = ....... ( )