PANGKALAN BALAI,

KEPADA YTH,
BUPATI BANYUASIN
DI-

PANGKALAN BALAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN :
FORMASI JABATAN :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO. TELP / NO.HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MELAMAR

SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN FORMASI TAHUN 2018 DENGAN JABATAN
..............................................

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

KELENGKAPAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. PAS PHOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 x 4 CM : 3 LEMBAR

2. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN : 1 LEMBAR
LAIN-LAIN YANG DITANDA TANGANI DIATAS MATERAI 6.000
3. SURAT PERNYATAAN, ANTARA LAIN : : 1 LEMBAR
a. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN
BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA
MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN :
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK
ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI
/PEGAWAI NEGERI.
d. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH
KABUPATEN BANYUASIN SESUAI DENGAN UNIT KERJA
PENEMPATAN YANG MEMBUTUHKAN.
e. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI
POLITIK
f. BERSEDIA MENGABDI DI PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUASIN DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN
ALASAN APAPUN SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH)
TAHUN SEJAK TERHITUNG TANGGAL MENJADI PNS
4. PHOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI : 1 LEMBAR

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA, ATAS PERTIMBANGAN BAPAK DIUCAPKAN

TERIMA KASIH.
PELAMAR,

Materai RP. 6.000

NAMA
 SURAT PERNYATAAN

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan .
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Kabupaten Banyuasin sesuai
dengan unit kerja penempatan yang membutuhkan.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik
6. Bersedia mengabdi di Pemerintah Kabupaten Banyuasin dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak terhitung tanggal menjadi PNS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

PELAMAR,

Materai Rp. 6.000,-

NAMA