SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :
TEMPAT (KAB./KOTA) LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ASAL SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/HP. :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILANYANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANAKEJAHATAN ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAKDENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/ PNS / TNI / POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGANHORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS / PNS, CALON ANGGOTA TNI / POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAUNEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
6. BERKELAKUAN BAIK;
7. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK;
8. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI DAERAH DAN TIDAK
AKANMENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUTDIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEHPEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

BATAUGA, NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI (TTD YBS)

Rp 6.000,-

LA ODE MUHAMMAD RIZKI, S.AP

SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :
TEMPAT (KAB./KOTA) LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ASAL SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/HP. :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-
KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
(CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA TEKANAN MAUPUN
PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN
BUTON SELATAN, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

BATAUGA, NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

(TTD YBS)
MATERAI
Rp 6.000,-
LA ODE MUHAMMAD RIZKI, S.AP