KENDARI, 12 NOVEMBER 2019

KEPADA YTH :
WALIKOTA KENDARI
DI –
KENDARI

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : WIRFANDI SAPUTRA KARTONO
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : UNAAHA
TANGGAL LAHIR : 30 OKTOBER 1988
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
ALAMAT : JL. BUNGGASI KEL. TUMPAS KEC. UNAAHA
NOMOR TELEPON/HP : 0823 4892 1498

DENGAN INI KAMI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAHAN
DAERAH KOTA KENDARI TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN AHLI PERTAMA-
GURU BAHASA INGGRIS.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING 1 (SATU) RANGKAP :
1. KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2019;
2. SURAT LAMARAN BERMATERAI RP. 6000,- DITUJUKAN KEPADA WALIKOTA
KENDARI DIKENDARI DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
3. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG
MASIH BERLAKU DAN DISAHKAN /DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
4. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR
OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
FOTOKOPI;
5. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN/HASIL SCAN AKREDITASI PERGURUAN TINGGI
DAN PROGRAM STUDI YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
FOTOKOPI;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH KERJA
SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN)
TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA KENDARI YANG DITANDATANGANI DI ATAS
METERAI Rp. 6000,-;
7. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 4
LEMBAR DAN 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA
YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KOTA
KENDARI ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI
PEMOHON

WIRFANDI SAPUTRA KARTONO

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : WIRFANDI SAPUTRA KARTONO

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : UNAAHA, 30 OKTOBER 1988
NOMOR KTP DAN KK : 7402023010880003, 7402022207100007
PENDIDIKAN : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA-GURU BAHASA INGGRIS.
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. BUNGGASI KEL. TUMPAS KEC. UNAAHA

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA
TNI/POLRI SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS
PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN
JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG
DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS
PEMERINTAH DAERAH KOTA KENDARI TAHUN ANGGARAN 2019 DAN
TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA

DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH
KOTA KENDARI TAHUN ANGGARAN 2019 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN
YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KAB. KOLAKA.

KENDARI,12 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(WIRFANDI SAPUTRA KARTONO)

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : WIRFANDI SAPUTRA KARTONO

NOMOR KTP DAN KK : 7402023010880003, 7402022207100007
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : UNAAHA, 30 OKTOBER 1988
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA-GURU BAHASA INGGRIS
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. BUNGGASI KEL. TUMPAS KEC. UNAAHA
NOMOR TELEPON/HP : 0823 4892 1498

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA

KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA KENDARI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA

TEKANAN MAUPUN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KOTA KENDARI, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KENDARI, 12 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(WIRFANDI SAPUTRA KARTONO)