ANDOOLO, JULI 2021

KEPADA YTH:
BUPATI KONAWE SELATAN
PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI cq. KETUA PANITIA SELEKSI
SELEKSI PENERIMAAN PPPK PADA PENERIMAAN CASN KAB.
PEMERINTAH KAB. KONAWE SELATAN KONAWE SELATAN
DI –
ANDOOLO

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ANDI YUNITA A, A.Md.Keb

TEMPAT LAHIR(KAB/KOTA) : SIGI
TANGGAL LAHIR : 14 AGUSTUS 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : DESA MANDONGA, KEC. MANDONGA, KOTA
KENDARI
NOMOR TELPON / HP : 0853 9923 3841
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT
MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA PADA PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN
2021 DALAM JABATAN BIDAN TRAMPIL SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK,
BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP:

1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCSAN TAHUN 2021;

2. PAS FHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA)
LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT
KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGANI DI ATAS
MATERAI Rp. 10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATANYANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI UNIVERSITAS/ KAMPUS PADA SAAT
PERKULIAHAN;
9. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT
PERKULIAHAN;
10.ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA MINIMAL 3 (TIGA) TAHUN
YANG DITANDATANGANI OLEH PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA/
KEPALA OPD;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA PADA PEMERINTAH DAERAH KAB.
KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021.
ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Materai
10.000 ...............
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : ANDI YUNITA A, A.Md.Keb
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : SIGI
TANGGAL LAHIR :14 AGUSTUS 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT : DESA MANDONGA, KEC.MANDONGA, KOTA
KENDARI
NOMOR TELPON/HP : 0853 9923 3841
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/PPPK/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/
POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD/ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI
SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS
PEMERINTAHAN;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATN
JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI
PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021
DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA

DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN
SAYA PADA SELEKSI DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE
SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH DAERAH KA. KONAWE SELATAN.

ANDOOLO,

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
10.000
........................