WANGGUDU, JANUARI 2024

NOMOR : - KEPADA
LAMPIRAN : 11 (SEBELAS) BERKAS UNGGAH YTH. BUPATI KONAWE UTARA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT DI -
MENJADI PPPK DI LINGKUNGAN WANGGUDU
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
UTARA TAHUN ANGGARAN 2023

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : EMILIANTI A.Md.Keb

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : AWILA, 11 SEPTEMBER 1995
NOMOR KTP DAN KK : 740904
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA :ISLAM
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN DILAMAR : D III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPILAN-BIDAN
ALAMAT : DESA AWILA, KEC,MOLAWE,KAB.KONAWE
UTARA
NOMOT TELEPON/HP : 0821-9929-6865

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

DIANGKAT MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA TAHUN ANGGARAN
2023.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN

DOKUMEN YANG DIUNGGAH :
1. FILE SCAN SURAT LAMARAN ASLI DITANDA TANGANI DAN DIBUBUHI E-
METERAI RP. 10.000;
2. PASFOTO TERBARU MENGGUNAKAN PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR
BELAKANG WARNA MERAH;
3. FILE SCAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP ASLI YANG DITANDATANGANI DAN
DIBUBUHI E-METERAI RP. 10.000;
4. FILE SCAN IJAZAH ASLI YANG DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR MELAMAR JABATAN;
5. FILE SCAN TRANSKRIP NILAI ASLI YANG DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR MELAMAR
JABATAN;
6. FILE SCAN SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT ASLI DITANDATANGANI DAN
DIBUBUHI E- METERAI RP. 10.000;
7. FILE SCAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG MASIH BERLAKU
ASLI;
8. FILE SCAN URAT KETERANGAN SEHAT JASMANI ASLI;
9. FILE SCAN SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI ASLI ;
10. FILE SCAN SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA ASLI.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI
P E M O H O N,

EMILIANTI, A.Md.kEB
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Emilianti a.Md.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir :Awila. 11 September 1995
Agama :Islam
Alamat :Desa Awila, Kec.Molawe, Kab.Konawe
Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS
PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak Berkedudukan Sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya dibuat dengan sesungguhnya, dan

saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah
Kabupaten Konawe Utara, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Molawe, Januari 2024 Yang

membuat pernyataan,

EMILIANTI A.Md.Keb