HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI

Yth.

SOLOK,
JUNI 2016
Kepada
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/364/III/2016 Tanggal 4 April 2016 tentang
Penerimaan Tamtama Brimob Polri T.A. 2016, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

WIGRHA DWI OKTAVIANO

PURWOREJO / 25 OKTOBER 1994
ISLAM Suku JAWA
SMA
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH
KOTA SOLOK/ 27311

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Tamtama Brimob T.A. 2016. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,

WIGRHA DWI OKTAVIANO

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

SIHANA
KLATEN/28 APRIL 1962
KEPOLISIAN RI (POLRI)
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH
KOTA SOLOK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

WIGRHA DWI OKTAVIANO

PURWOREJO/ 25 OKTOBER 1994
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH
KOTA SOLOK

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

BUDI KURNIAWAN S.Stp.Mm.

NIP.198210292001121001

SOLOK,
JUNI 2016
saya yang bertanda tangan

WIGRHA DWI OKTAVIANO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

WIGRHA DWI OKTAVIANO

PURWOREJO/ 25 OKTOBER 1994
JAWA
ISLAM
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH
KOTA SOLOK

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah punya anak
kandung/biologis dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai
dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

SOLOK,
JUNI 2016
yang menyatakan,

SIHANA

WIGRHA DWI OKTAVIANO

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

BUDI KURNIAWAN S.Stp.Mm.

NIP.198210292001121001

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: WIGRHA DWI
OKTAVIANO

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
SMP

: PRIA
: PURWOREJO
: 25 OKTOBER 1994
: JAWA
: 170 cm
: 60
kg
: BOTAK
: BULAT
: BERTAHI LALAT
:O

Agama

: ISLAM

Kawin/Belum kawin
: BELUM KAWIN
Alamat
:PERUMAHAN
DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL. VI SUKU
KEC. LUBUK SIKARAH KOTA SOLOK
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
INDONESIA
AKTIF
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
........................................................................
........................................................................

: SDN 03 KP. JAWA

: SMPN 02 KOTA
SOLOK
SMA
: SMAN 02 SIPORA
........................................................................
KAB. MENTAWAI
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

SIHANA
KLATEN/28 APRIL 1962
KEPOLISIAN RI (POLRI)
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH
KOTA SOLOK

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

PURWATININGSIH
PADANG PARIAMAN/ 30 JULI 1968
IBU RUMAH TANGGA
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN

RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH

KOTA SOLOK
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

5. Saudara
No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

1.

SEPTIAWAN
P
ARIEWIBOWO

27THN KANDUNG

POLRI

PERUMAHAN
DUTA
PAHLAWAN
GURUN
BAGAN
RT/RW
002/004 KEL.
VI SUKU
KEC. LUBUK
SIKARAH
KOTA
SOLOK

2.

WIRA TRI
OKTAVIANI

21THN KANDUNG

MAHASISWA

PERUMAHAN
DUTA
PAHLAWAN
GURUN
BAGAN
RT/RW
002/004 KEL.
VI SUKU
KEC. LUBUK
SIKARAH
KOTA
SOLOK

3.

BAGAS
WICAKSONO

11THN

PELAJAR

PERUMAHAN
DUTA
PAHLAWAN
GURUN
BAGAN
RT/RW
002/004 KEL.

KANDUNG

VI SUKU
KEC. LUBUK
SIKARAH
KOTA
SOLOK

6. Saudara dari bapak

No

1.
2.

Nama Lengkap

PAINEM
GUNADI

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

W
P

(ALM)
(ALM)

KANDUNG
KANDUNG

Pekerjaan

Alamat

7. Saudara dari ibu

No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/
Angkat

Pekerjaan

Alamat

1.

DWI
MURTI
NINGSIH

46THN KANDUNG

WIRASWASTA

PERUMAHAN
PURI
KENCANA NO
11 RT 02 RW 04
NGERAPAH
DOPLANG
PURWOREJO
JAWA TENGAH

DARYONO

44THN KANDUNG

POLRI

ASRAMA
POLRES
BUKITTINGGI
BLOK C RT/RW
002/005 KEL.
SAPIRAN KEC.
AUR BIRUGO
TIGO BALEH

NUNUNG
PUJI
ASTUTI

42THN KANDUNG

IBU
RUMAH TANGGA

JLN. RH
FISABILLAH
KAMP MEKAR
JAYA GG
MAKRUF RT 03
RW 01 NO.5
KEL. BT 9
KEC.TGPINANG
TIMUR
TANJUNG
PINANG

TOMI
SUYITNO

38THN KANDUNG

WIRASWASTA

PERUMAHAN
PURI
KENCANA NO
11 RT 02 RW 04
NGERAPAH
DOPLANG
PURWOREJO
JAWA TENGAH

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. b. c. d. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. b. c. d. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. b. c. d. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

BUDI KURNIAWAN S.Stp.Mm.

NIP.198210292001121001

WIGRHA DWI OKTAVIANO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/364/III/2016
Tanggal 4 April 2016 tentang Penerimaan Tamtama Brimob Polri T.A. 2016.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

WIGRHA DWI OKTAVIANO

PURWOREJO/ 25 OKTOBER 1994
SMA
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH
KOTA SOLOK

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Polri dengan golongan 1A.

/ Pasal ........

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
ibukota polda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Drs. BASARUDIN, S.H., M. H.

BRIGADIR JENDERAL POLISI

WIGRHA DWI OKTAVIANO

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

WIGRHA DWI OKTAVIANO

PURWOREJO / 25 OKTOBER 1994
ISLAM
SMA
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH
KOTA SOLOK
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

BUDI KURNIAWAN S.Stp.Mm.

NIP.198210292001121001

SOLOK,

JUNI 2016
calon

WIGRHA DWI OKTAVIANO

CAMAT LUBUK SIKARAH

Drs. HENDRI, M.Si

NIP. 197511211995011001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

SIHANA
KLATEN / 28 APRIL 1962
KEPOLISIAN RI (POLRI)
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH
KOTA SOLOK

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

WIGRHA DWI OKTAVIANO

0303 / P / 0436
PURWOREJO / 25 OKTOBER 1994
SMA
PERUMAHAN DUTA PAHLAWAN GURUN BAGAN
RT/RW 002/004 KEL.VI SUKU KEC. LUBUK SIKARAH
KOTA SOLOK

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa

SOLOK,
JUNI 2016
yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

WIGRHA DWI OKTAVIANO

SIHANA