SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Windu Sutono
Balikpapan, 04 April 1963
KOMP WIKA BLOK MAHOGANI 10 NO.26

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

Hendry Windu
Balikpapa, 22 Agustus 1994
KOMP WIKA BLOK MAHOGANI 10 NO.26

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

...........................................

........................., .................. 2014

saya yang bertanda tangan

...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Hendry Windu
Balikpapan,22 Agustus 1994
JAWA
ISLAM
KOMP WIKA BLOK MAHOGANI 10 NO.26

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui
Orang tua / wali

........................., .................. 2014

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

...........................................

...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap
Jenis Kelamin

: Hendry Windu
:
: Pria

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan

: Balikappan
: 22 Agustus 1994
: Jawa
: 184cm
: 84 kg

Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
SMP
SMA

: Hitam
: Hitam
:
:B

Agama
Kawin/Belum kawin
Alamat

: Islam
: Belum kawin
: komp WIKA blok
mahogani 10 NO.26

KECAKAPAN
Bahasa
Inggris

Menulis
Inggris

Kursus-kursus :
........................................................................
........................................................................
........................................................................

: SD latihan YBBSU
: SMPN 7 Balikpapan
: SMA PATRA
DHARMA Balikpapan
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
: komp WIKA blok mahogani 10 NO.26

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
: komp WIKA blok mahogani 10 NO.26

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

22

Kandung

Mahasiswa

komp WIKA blok mahogani 10

NO.26

Saudara dari bapak

No
Nama Lengkap
1
Rubini

P/W
W

Usia/Thn
68

Kandung/Tiri/Angkat
Kandung

Alamat
Strat IV Rt,42 No.40

2
3

P
P

62
50

Kandung
Kandung

Pekerjaan
Pensiunan
PNS
Swasta
Swasta

6.

Nama Lengkap
Sari Rizky R K

Rubino
Aenowo

Strat V Rt.45 No.54

Strat V Rt.45 No.19

7. Saudara dari ibu

No
1
2

Nama Lengkap
Fajar setiadi

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

42

Kandung

PNS

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.

Alamat
Bontang,perum Pt Badak Hop 2
no 082 jalan gunung agung

b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Taekwondo
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

........................................

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA PROPINSI*

........................................

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/216/IV/2013 Tanggal 8 April 2013 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2013.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
ibukota propinsi*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,...................................................................

...................................................................

* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar

* ganti ibukota propinsi sesuai dengan ibu kota propinsi pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

........................., .................. 2014

calon

MATERAI
6.000,-

...........................................
Camat ................................

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NAMA PROPINSI*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa

........................., .................. 2014

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI

6.000,-...........................................
...........................................
* ganti nama propinsi sesuai dengan propinsi pendaftar