SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat : : : : KAMARTO BATANG, 30 NOPEMBER 1965 KEPALA DESA DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DESA DEPOK KECAMATAN KANDEMAN BATANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : GUGUS BAYU PRATAMA BATANG, 21 AGUSTUS 1995 DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DESA DEPOK KECAMATAN KANDEMAN BATANG Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lurah / Kepala Desa

Batang, 26 April 2013 saya yang bertanda tangan

KAMARTO

GUGUS BAYU PRATAMA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat : : : : : GUGUS BAYU PRATAMA BATANG, 21 AGUSTUS 1995 JAWA ISLAM DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DESA DEPOK KECAMATAN KANDEMAN BATANG Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Orang tua / wali

Batang, 26 April 2013 yang menyatakan,

MATERAI 6.000,-

KAMARTO

GUGUS BAYU PRATAMA

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

KAMARTO

Mengetahui Camat Kandeman

Kepala KUA Kandeman

SUPARDI, SH.MSi NIP. 196307061985031015

GUGUS BAYU PRATAMA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: GUGUS BAYU PRATAMA

Agama

: ISLAM

Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Suku Tinggi Badan Berat badan Rambut Mata Ciri lain Golongan Darah Pendidikan Umum SD SMP SMA PT/Akd Pengalaman kerja : -

Pria : BATANG : 21 AGUSTUS 1995 : JAWA : 172 cm : 63 kg : HITAM BERGELOMBANG : BULAT : KULIT SAWO MATANG :O : SDN KARANGASEM 07 BATANG : SMP N 02 BATANG : SMA N 01 BATANG :-

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN Alamat : DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DS. DEPOK KECAMATAN KANDEMAN KABUPATEN BATANG KECAKAPAN Bahasa Menulis INDONESIA (BAIK) INDONESIA (BAIK)

Kursus-kursus : GANESHA OPERATION GANESHA OPERATION Prestasi:-

KELUARGA 1. Nama ayah kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 2. Nama ibu kandung : : : : : KAMARTO BATANG, 30 NOPEMBER 1965 KEPALA DESA DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DESA DEPOK KECAMATAN KANDEMAN BATANG RIYANTIN

Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 3. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 5. Saudara
No Nama Lengkap P/W

: : :

BATANG, 24 APRIL 1975 WIRASWASTA DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DESA DEPOK KECAMATAN KANDEMAN BATANG -

: : : : : :

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

GUMILANG KARTIKA HILMI

12 Th

KANDUNG

Dk. Depok Wetan Rt 04 Rw 03 PELAJAR Desa Depok Kecamatan Kandeman Batang Dk. Depok Wetan Rt 04 Rw 03 PELAJAR Desa Depok Kecamatan Kandeman Batang

GUNIAR PUSPITA NIKI

4 Th

KANDUNG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

KAPRAWI

59

KANDUNG

DESA DEPOK SWASTA KANDEMAN BATANG DESA DEPOK SWASTA KANDEMAN BATANG DESA DEPOK SWASTA KANDEMAN BATANG DESA SAMBONG BATANG

KAMIRIL

50

KANDUNG

KAMIATI

44

KANDUNG

KAMINOTO

41

KANDUNG

SWASTA

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

MARIAH

42

KANDUNG

DESA BERDAGANG BANDENGAN KENDAL

MARJITO

36

KANDUNG

TNI KOPASSUS

SEMPLAK, BOGOR JL. RE MARTADINATA BATANG

SAMIASIH

32

KANDUNG

IBU RUMAH TANGGA

Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. PASKIBRA (2011-2012) b. GASMAPALA (2011-2012) c. KOMITE PERWAKILAN KELAS (2011-2012) 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. RENANG 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. BAND SEKOLAH 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan TIDAK PERNAH b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain TIDAK PERNAH

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

Pas foto 4x6 (warna)

Tanda tangan

KAMARTO

GUGUS BAYU PRATAMA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/216/IV/2013 Tanggal 8 April 2013 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2013. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Alamat : : : : GUGUS BAYU PRATAMA BATANG, 21 AGUSTUS 1995 SMA DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DESA DEPOK KECAMATAN KANDEMAN BATANG selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri. Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara

selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Semarang pada hari ..................... tanggal ..................................... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

PIHAK PERTAMA

MATERAI 6.000,LETJEND. DRS. DIDIK TRI WIDODO, S.H, M.HUM GUGUS BAYU PRATAMA

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama b. Tempat/tgl lahir c. Agama d. Pendidikan e. Alamat : : : : : GUGUS BAYU PRATAMA BATANG, 21 AGUSTUS 1995 ISLAM SMA DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DESA DEPOK KECAMATAN KANDEMAN BATANG

MENYATAKAN 2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lurah / Kepala Desa

Batang, 26 April 2013 calon

MATERAI 6.000,-

KAMARTO Camat Kandeman

GUGUS BAYU PRATAMA

SUPARDI, SH. MSi NIP. 196307061985031015

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat : : : : KAMARTO BATANG, 30 NOPEMBER 1965 KEPALA DESA DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DESA DEPOK KECAMATAN KANDEMAN BATANG

selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Alamat : : : : : GUGUS BAYU PRATAMA BATANG, 21 AGUSTUS 1995 SMA DK. DEPOK WETAN RT 04 RW 03 DESA DEPOK KECAMATAN KANDEMAN BATANG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. BATANG, 26 APRIL 2013 Calon siswa yang membuat pernyataan, Orang tua wali

MATERAI 6.000,-

GUGUS BAYU PRATAMA

KAMARTO