SURAT PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad anugerah lucky aditqma
Tempat/Tgl Lahir : Pekalongan , 02 MEI 1998
No. KTP/NIK KK : 3375020205980003 3375020808070125
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : ISLAM
Alamat : Asrama brimob kalibanger RT/001 RW 013
No. Telepon/HP : 082236349081

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola
Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik
2019/2020; Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak
memenuhi persyaratan pendaftaran; Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum
agama dan negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan; Bersedia tidak menikah selama mengikuti
proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Sekolah
Kedinasan Kementerian Perhubungan; Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada
perguruan tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan; Bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan
narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-
lain), melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual; Bersedia menanggung biaya
penyelenggaraan akademik dan biaya permakanan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang
berlaku; Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah
apabila dikemudian hari mengundurkan diri Bersedia mengikuti pendidikan di kampus yang
ditentukan oleh STTD sesuai dengan program studi yang dipilih (khusus Calon Taruna/Taruni yang
memilih program studi di STTD).
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan,21 April 2019

Mengetahui,
Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

( ) ( )