Tempat/Tgl Lahir : TERNATE, 30 APRIL 2004 No. KTP/NIK KK : 7317063004030001/8202032501180001 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Agama : ISLAM Alamat : DESA ELFANUN, KEC. PULAU GEBE, KAB. HALMAHERA TENGAH No. Telepon/HP : 085219503799
Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:
1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2021/2022; 2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran; 3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan; 4. Bersedia tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan; 5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan; 6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau penyimpangan seksual; 7. Bersedia menanggung biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku; 8. Bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila dikemudian hari mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Halmahera Tengah, 30 April
2021 Mengetahui, Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,